111

В статье представлены результаты исследования,  посвященные диагностике и лечению больных с ацинозноклеточной карциномой слюнных желез(АКК).

На большом клиническом материале проведен анализ результатов лечения в зависимости от методов лечения и морфологического строения этого крайне редкого варианта опухоли. Разработанные практические рекомендации, позволили улучшить показатели выживаемости данной категории больных.

Ацинозноклеточная карцинома(АКК) занимает третье место среди злокачественных эпителиальных опухолей, после мукоэпидермоидой карциномы и неуточненной аденокарциномы. Она  составляет от 5% до 11% от всех злокачественных опухолей слюнных желез[1,2]. По данным отечественной литература АКК составляет 4,2% опухолей слюнных желез[3]. В связи с малым количеством наблюдений, существовала противоречивость мнений исследователей относительно степени злокачественности ацинозноклеточных опухолей. Гистологически АКК была впервые описана D.Nasse в 1892г.[4]. В связи с неагрессивным течением, эту опухоль считали доброкачественной вплоть до 1953г., когда она была отнесена к злокачественной за счет местнодеструирующего характера роста[5,6]. И лишь в 1992г. была отнесена в группу истинных аденокарцином[7]. Редкость патологии обуславливает трудности в диагностике и соответственно выборе тактике лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование представляет собой ретроспективный анализ 46 клинических случаев ацинозноклеточной карциномы слюнных желез. При формировании группы исследования рассматривали истории болезни пациентов с морфологически верифицированным диагнозом, получавших лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина в период с 1968 по 2008 гг. Были включены 46 пациентов с первичной опухолью (27 случаев) или рецидивом (19 случаев) ацинозноклеточной карциномы.

В исследование были включены 17 мужчин с АКК слюнных желез и 29 женщин, в возрасте от 12 до 73 лет. Соотношение среди мужчин и женщин составило 1:1,7. Распределение по возрасту среди мужчин и женщин несколько отличалось: начало заболевания у женщин приходится на более поздние сроки, так средний возраст начала заболевания у женщин составил 42±17 лет, у мужчин 31±13 лет.

Наиболее часто встречалось поражение околоушной слюнной железы у 40 пациентов (87%) и  в 6 случаях (13%) наблюдалось поражение малых слюнных желез. Частота поражения правой (20 случаев, 51,3%) и левой (19 случаев 48,7%) околоушных желез не отличалась. В одном случае отмечено билатеральное поражение.

Распространенность поражения определяли согласно критериям Международной классификации злокачественных опухолей больших слюнных желез TNM 6-го издания. 1 стадия диагностирована в 10(43,5%) случаях, 2 стадия- 7(30,4%), в 5(21,7%) случаях 3стадия и в одном случае диагностирована 4 стадия заболевания. Кроме того, в исследование было включено 6 случаев ацинозноклеточной карциномы малой слюнной железы, классификация которой по стадиям не разработана.

Больные, получавшие лечение в других лечебно-профилактических учреждениях и обратившиеся в РОНЦ в связи с рецидивом заболевания (всего 19 больных), были разделены на 3 группы, в зависимости от размеров рецидива. В группу с рецидивом менее 2,0 см вошли 5 пациентов (26,3%), в группу с рецидивом от 2,0 до 4,0 см — 6 пациентов (31,6%), в группу с рецидивом более 4,0 см — 8 пациентов (42,1%).

Дооперационная диагностика включала в себя орофарингоскопию, визуальную оценку функций мимической мускулатуры и конфигурации лица, пальпаторное исследование больших слюнных желез, а также лимфатических узлов шеи с обеих сторон. При оценке данных пальпации опухоли отмечали размер узла, распространенность (ограничена только областью железы или распространяется на окружающие ткани), болезненность, смещаемость опухоли, консистенцию узла, контуры узла. Из инструментальных методов использовали  УЗИ области слюнных желез и шеи с двух сторон. Кроме того, при значительных размерах образования, а также локализации в глоточной части околоушной железы выполняли КТ и/или МРТ области локализации опухоли с толщиной срезов 2—4 мм. Пациентам также было проведено обследование с целью выявления отдаленных метастазов (рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства). В связи с тем, что клиническая картина и данные осмотра при АКК неспецифичны, лучевые признаки не позволяют выделить дифференциально-диагностические критерии АКК, единственным методом дооперационной диагностики, позволяющий установить диагноз  является цитологическое исследование пунктата опухоли.

В нашем исследовании тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) проведена  36 пациентам, при этом диагноз АКК на основании цитологического исследования был установлен  лишь в 6 случаях, что составляет всего 16,6%. Был проведен пересмотр цитологических препаратов, и разработаны дифференциально-диагностические цитологические критерии, позволившие нам утверждать, что картина соответствует ацинозноклеточной карциноме слюнной железы в 100%.  Кроме того, больные были распределены на 3 группы с учетом цитологического варианта опухоли — хорошо дифференцированный (14 больных, 38,9%), умеренно дифференцированный (13 больных, 36,1%) и плохо дифференцированный (9 больных,  25,0%).

В зависимости от проводимого лечения (хирургическое или комбинированное) все больные были разбиты на две группы,  В группе больных с первичной АКК (всего 27 больных) только хирургическое лечение выполнено 12 (44,4%) пациентам, комбинированное — 15 (55,6%) больным. Среди больных с рецидивом опухоли (всего 19 больных) хирургическое лечение получили 5 (26,3%), комбинированное — 13 (68,4%) пациентов, 1 больной — только лучевую терапию в связи с неоперабельным процессом. Кроме того, в группе больных с рецидивом АКК, получившим комбинированное лечение, 2 проведено также лекарственное лечение в связи с выявленными отдаленными метастазами.

При поражении околоушных слюнных желез проведены субтотальная резекция железы, паротидэктомия с сохранением или без сохренения ветвей лицевого нерва. При поражении малых слюнных желез проводили удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

В нашем исследовании шейные лимфодиссекции были выполнены 6 больным (22,2%) из группы с первичной АКК  и 7 больным (36,8%) с рецидивом опухоли. Кроме того, иссечение прилегающей к опухоли клетчатки в группе с рецидивом было проведено в 6 случаях (31,6%). При этом метастазы АКК слюнной железы в лимфатические узлы шеи были обнаружены только у 4 из 27 (14,8%) больных с первичной опухолью и у 5 из 19 (26,3%) с рецидивами.

Комбинированное лечение проводили 15 (55,6%) больным, получавшим лечение в связи с первичной АКК в РОНЦ. Предоперационная лучевая терапия была выполнена 5 больным, а послеоперационная — 10 больным из группы с первичной опухолью. По поводу рецидивов предоперационную лучевую терапию выполнили 3 больным, а послеоперационную — 12.

Решающее значение в диагностике  АКК слюнных желез имеет морфологическая верификация диагноза при гистологическом исследовании операционного материала. При пересмотре архивных гистологических препаратов и  при изучении патоморфологических особенностей опухолевой ткани были выделены 4 основных гистологических типа: солидный (20,5%), солидно-лобулярный (41%), солидно-микрокистозный (20,5%) и микрокистозный (18%). Мы исследовали возможность использования морфологического критерия для прогнозирования течения заболевания.

В нашем исследовании рецидивы опухоли наблюдались у 33,3%. больных. Время до возникновения первого рецидива в среднем составляет 5,7 лет (от 2 месяцев до 23 лет). Количество рецидивов, наблюдавшихся у больных, варьировало от 1 до 8, в среднем составляло около 2 рецидивов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Общая 5-летняя выживаемость составила 100%, 10-летняя выживаемость — 95%. В связи с этим более чувствительным критерием эффективности лечения может служить показатель безрецидивной выживаемости.

Мы сравнивали показатели безрецидивной выживаемости у больных с различными клиническими признаками опухоли. При анализе влияния клинических признаков на показатель медианы безрецидивной выживаемости статистически значимых различий между группами с разным проявлением признака получено не было.

Проведено также сравнение безрецидивной выживаемости у больных с различной распространенностью опухолевого процесса. Значения безрецидивной выживаемости не отличались между больными с I, II и III стадией ацинозноклеточной карциномы. При первой и второй стадиях заболевания 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 52%, при третьей 82% соответственно.

Мы сравнивали показатели безрецидивной выживаемости у больных с различными стадиями заболевания при хирургическом и комбинированном лечении. Так, медиана безрецидивной выживаемости у больных с I стадией заболевания при хирургическом и комбинированном  лечении не отличалась и составила 10  и 11 лет соответственно (различие статистически не значимо, p=0,61).

Однако при сравнении результатов хирургического и комбинированного лечения у больных с II стадией АКК слюнной железы получено достоверное отличие между группами (рис. 1). Медиана безрецидивной выживаемости при комбинированном лечении опухоли II стадии составляет 10 лет, в то время как при только хирургическом лечении этот показатель значительно меньше и составляет 2 года. Различие оказалось статистически значимым: Z=2,6; *p=0,009).

При сравнении результатов хирургического лечения при двух основных типах операций — субтотальной резекции околоушной железы и паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва — статистически значимых различий показателей безрецидивной выживаемости получено не было, р=0,55.

 

Рисунок 1.

2016-12-01-21-07-08-%d1%81%d1%82%d0%b0%d1%82%d1%8c%d1%8f-%d0%b6%d1%83%d1%80%d0%bd%d0%b0%d0%bb-%d0%be%d0%bf%d1%83%d1%85%d0%be%d0%bb%d0%b8-%d0%b3%d0%be%d0%bb%d0%be%d0%b2%d1%8b-%d0%b8-%d1%88%d0%b5%d0%b8

Кривые безрецидивной выживаемости после хирургического и комбинированного лечения у больных с II стадией опухоли

При комбинированном лечении с применением предоперационной лучевой терапии 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 50%, в случае применения послеоперационного облучения этот показатель составил — 67%. Различие статистически не значимо, что может быть связано с недостаточным объемом выборки и временем наблюдения (р=0,93).

Безрецидивная выживаемость у больных с различными гистологическими вариантами АКК достоверно не отличалась. Так 5-летняя безрецидивная выживаемость для больных с солидным вариантом строения составила 67%, для больных с солидно-лобулярным строением — 42%, для больных с солидно-микрокистозным — 63%, а для больных с микрокистозным вариантом строения составила 86%, однако различия не достигают статистической значимости.

Мы сравнивали безрецидивную выживаемость у больных с разными цитологическими вариантами АКК. 5-летняя безрецидивная выживаемость у больных из первой цитологической группы составила 73%, у больных из второй  и третьей  групп  — 50% и 49,5% соответственно. Однако различия не достигали статистической значимости (р=0,38).

Частота возникновения повторных рецидивов не отличалась в группах больных, которым было проведено комбинированное или  хирургическое лечение. В группе пациентов, получивших комбинированное лечение рецидива в РОНЦ, повторные рецидивы отмечены у 6 из 13 (46%) больных, среди больных, получивших хирургическое лечение — у 2 из 5 (40%) больных.

Отдаленные метастазы (легкие, кости) были диагностирован у двух больных. Данной группе больных проводилось лекарственное лечение.

При анализе 6 наблюдений АКК малых слюнных желез рецидивы наблюдались у 2 больных  в сроки 1 месяц и 10 лет. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 80%. Таким образом, статистически значимых отличий в показателях безрецидивной выживаемости у больных с локализацией опухоли в малых и больших слюнных железах не получено.

Таким образом, АКК слюнных желез относится  к карциномам  низкой степени злокачественности, однако достаточно высокая частота рецидивов, выявление регионарных и отдаленных метастазов требуют особенного подхода к лечению этой опухоли с учетом полученных в нашем исследовании результатов.

ВЫВОДЫ

  1. Ацинозноклеточная карцинома относится к опухолям низкой степени злокачественности и составляет 4,2%  от всех опухолей слюнных желез, характеризуется относительно высокой частотой рецидивирования(33,3%),  низкой частотой регионарного(19,6%) и отдаленного метастазирования(4,2%). Клиническая картина не отличается от других опухолей слюнных желез.
  2. Изучение цитограмм позволило выделить три цитологических варианта ацинозноклеточной карциномы слюнных желез. Среди выделенных трех групп, по данным цитологической диагностики,  отмечены лучшие показатели 5-летней безрецидивной выживаемости при хорошо дифференцированном  варианте — 73%, в то время как при умеренно  и плохо дифференцированном вариантах  показатели составили 50% и  49,5% соответственно.
  3. При І стадии заболевания показано хирургическое лечение, т.к. медиана безрецидивной выживаемости при хирургическом и комбинированном лечении не отличалась и составила 10 и 11 лет соответственно. При ІІ стадии показано комбинированное лечение, так как этот показатель составил 10 лет, в то время как при хирургическом лечении медиана безрецидивной выживаемости значительно ниже и составила 2 года (*р=0,009).
  4. При II, III и IV стадиях ацинозноклеточной карциномы целесообразно выполнение комбинированного лечения, при этом следует отдавать предпочтение послеоперационной лучевой терапии. 10-летняя безрецидивная выживаемость при применении предоперационной лучевой терапии составила 50%, послеоперационной — 67%.
  5. Выполнение профилактической лимфодиссекции нецелесообразно, в виду низкой частоты регионарного метастазирования(19,6%).

О.А.Саприна, М.А.Кропотов, Т.Т.Кондратьева, В.Л.Любаев

АЦИНОЗНОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

НИИ клинической онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН

ЛИТЕРАТУРА

  1. Cesinaro A.M., Criscuolo M., Collina G. et al. Salivary gland tumors: revision of 391 cases according to the new WHO classification. // Pathologica — 1994. — N 86. — P. 602–605.
  2. Spiro RH, Huvos AG, Strong EW. Acinic cell carcinoma of salivary origin: a clinicopathologic study of 67 cases. // Cancer — 1978. — N 41. — P. 924–935.
  3. Пачес А.И., Таболиновская Т.Д. Злокачественные опухоли слюнных желез. В кн. Опухоли слюнных желез.М.:Практическая медицина,2009.– С.213-370.
  4. Nasse D. Die Geschwulste der Speicheldrusen und verwandte Tumoren des Kopfes. // Arch Klin Chir — 1892. — N 44. — P. 233–302.
  5. Spafford P., Mintz D., Hay J. Acinic cell carcinoma of the parotid gland: review and management. // J Otolaryngol — 1991. — N 20. — P. 262–266.
  6. Cornog J., Gray S. Surgical and clinical pathology of salivary gland tumors. Rankow R., Polayes I., editors. Diseases of the salivary glands. — Philadelphia: WB Saunders. — 1976. — P. 99–142.
  7. Seifert G, Sobin L. The World Health Organisation’s histological classification of salivary gland tumors. // Cancer — 1992. — N 70. — P. 379–385.

One thought on “Ацинозноклеточная карцинома слюнных желез

Добавить комментарий

Your email address will not be published. Required fields are marked *