1111

Для реконструкции дефектов у больных  со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта используются различные перемещенные и свободные лоскуты. В статье представлен анализ результатов лечения больных, которым выполнялась реконструкция с использованием  перемещенного подподбородочного лоскута.

Рак слизистой оболочки полости рта занимают 6 место в мире по частоте встречаемости и составляет около 30% среди опухолей головы и шеи [1]. Хотелось бы отметить, что несмотря на то, что указанные новообразования можно отнести к опухолям визуальной локализации, выявляемость на ранних стадиях сохраняется на низком уровне. До 65,4% больных поступают в специализированные учреждении с местно-распространенным процессом, что в свою очередь приводит к высокой смертности больных уже на первом году с момента постановки диагноза [2].

Распространенность опухолевого процесса является основным фактором влияющим на показатели 5-ти летней выживаемости, и составляют 80-90% при Т1-Т2 и 30-60% при Т3-Т4 [3].Существуют различные лечебные подходы при раке слизистой оболочки полости рта, но в последнее время поменялась тенденция к применению хирургических вмешательств с одномоментной реконструкцией дефекта на 1-ом этапе с последующим решением вопроса о послеоперационном лучевом/химиолучевом лечении на основании данных морфологического исследования операционного материала.Большая часть пациентов поступают на лечение с местно-распространенным опухолевым процессом, что влечет за собой увеличение объема хирургического вмешательства и требует реконструкции дефекта. Выбор метода реконструкции зависит от размера и локализации дефекта, возраста, сопутствующей патологии, прогноза заболевания, предпочтения хирурга и пациента. Для реконструкции дефектов слизистой оболочки дна полости рта в основном используются два вида лоскутов: различные варианты перемещенных лоскутов и свободные лоскуты. В последние десятилетия наиболее востребованными считаются реваскуляризированные кожно-фасциальные лоскуты(лучевой и передне-боковой бедренный), которые и до сих пор используют для замещение средних и больших дефектов полости рта с хорошими функциональными результатами [4,5].Однако, применение реваскуляризированных лоскутов имеет свои особенности: необходимы определенные хирургические навыки, техническое обеспечение, также увеличивается продолжительность операции, чем при использовании регионарных лоскутов, выраженные косметические дефекты в донорской зоне при использовании лучевого лоскута [6].

В настоящее время продолжается поиск новых методов реконструкции с целью улучшения функциональных результатов, снижения травматичности без ущерба онкологической радикальности. В последнее время в литературе активно обсуждается вопрос о реконструкции дефектов подподбородочным лоскутом. При анализе литературы можно встретить несколько вариантов названий этого лоскута, часть авторов считают его кожно-фасциальным, другая, учитывая, что в лоскут забирается часть мышцы, называют его кожно-мышечно-фасциальным. Лоскут был впервые описан Martin с соавторами в 1993 году, кровоснабжение лоскута происходит за счет подподбородочных артерии и вен, ветвей лицевых сосудов [7]. Кровоснабжение лоскута подразделяется на ортоградное и ретроградное [8]. Этот лоскут имеет ряд преимуществ при сравнении со свободными трансплантатами, включая легкость и простоту забора, отсутствие дефекта донорского места, возможность большого размера, широкую дуга вращения, осевое кровоснабжение, близость к полости рта и возможность различной толщины [9,10].

Само выкраивание лоскута является этапом шейной лимфодиссекции, что не требует дополнительных разрезов на коже. Подподбородочный лоскут успешно применяется для возмещения дефектов полости рта, кожи лица, ротоглотки и закрытия глоточных свищей [11-13]. Место в реконструкции для комбинированной пластики дефекта, при сегментарной резекции челюсти, еще не определено, однако в мировой литературе имеются единичные публикации применения лоскута в комбинацией с реконструктивной пластиной [14].Так в исследовании, Aymanс соавторами, опубликованное в 2011г, у 3 пациентов был применен лоскут после сегментарной резекции челюсти с реконструктивной пластиной, у двух из которых был частичный некроз лоскута, но при этом не потребовалось хирургическое вмешательство. Хотелось бы отметить, что автор не указывает уровни резекции нижней челюсти(центральный, боковой отделы), что имеет довольно важное значение. При использовании лоскута после краевой резекции нижней челюсти некроза не отмечено ни в одном случае.

В исследовании Chow с соавт. было сообщено о двух частичных некрозах из 10 случаев[15]. В 2014 году были представлены результаты лечения 35 пациентов у двух из которыхвозник некроз перемещенного лоскута, что составляет 5,7% от общего числа[16]. В литературе до сих пор обсуждается вопрос о влиянии предоперационной лучевой терапии на жизнеспособность лоскута.Так Tagyinia при анализе осложнений было отмечено, что частота некрозов ,в группе больных с предоперационной лучевой терапии, была выше[17]. Кроме осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения лоскута, также возможно развитие паралича маргинальной ветви лицевого нерва. Вероятность развития паралича лицевого нерва варьирует в диапазоне от 0-17% . Преимущество использования лоскута в хирургии головы и шеи неоспоримо. Однако, учитывая использование данного лоскута при злокачественных опухолях полости рта с высоким индексом регионарного метастазирования существуют различные мнения специалистов относительно онкологических результатов и того у какой группы пациентов показано его использование [18-20].Опасения связаны с возможностью реализации метастазов в лимфатических узлах, которые мобилизуются вместе с клетчаткой вокруг сосудистой ножки перемещенного лоскута.

При анализе результатов у трех больных из 10 были диагностированы рецидивы рака ротоглотки, однако авторы связывают это с агрессивным характером опухоли, нежели с перемещенным лоскутом. При анализе Ayman из 21 пациента ни в одном случае не было диагностировано рецидива в области перемещенного лоскута [14]. Отсутствие отрицательного влияния на онкологические результат, при использовании подподбородочного лоскута подтверждаются и другими авторами [19,21]. Учитывая большое разнообразие используемых перемещенных и свободных лоскутов для замещения дефектов слизистой оболочки полости рта и особенностей выкраивания и применения относительно нового пластического материала-подподбородочного лоскута целью нашей работы явился анализ собственного материала по использованию вышеуказанного лоскута.

В НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина в отделении опухолей черепно-челюстно-лицевой с февраля по август 2015г было выполнено 9-ми пациентам операции с применением подподбородочного лоскута для реконструкции дефектов полости рта. На выбор метода пластического замещения дефекта влияли такие факторы как, локализация опухоли и ее распространенность стадия, предполагаемый размер и состав дефекта, сопутствующая патология.

У всех пациентов морфологически верифицирован плоскоклеточный рак слизистой оболочка полости рта различной степени дифференцировки. В зависимости от локализации первичной опухоли выполнялись резекции различного объема на первичном очаге(резекция языка, тканей дна полости рта, краевая и сегментарная резекция нижней челюсти) и лимфодиссекции(ипсилатеральные и билатеральные). В группе больных с клинически N0 выполнялись супраомохиоидальная лимфодиссекция. Распределение больных с учетом локализации опухоли, стадии, объема операции на первичном очаге и регионарных зонах представлено в таблице 1

Таблица 1 . Характеристика больных с раком слизистой оболочки полости рта, которым выполнялась реконструкция подподбородочным лоскутом.

пол локализация TNM Объем резекции на первичном очаге Вариант лимфодиссекции
1 ж Дно полости рта T3N0M0 Язык, дно полости рта, краевая резекция нижней челюсти Билатеральная СОХЛД¹
2 ж Язык T3N2M0 Язык, дно полости рта Ипсилатеральная МРЛД²
3 м Язык T2N0M0 Язык, дно полости рта Билатеральная СОХЛД¹
4 м Язык T2N2M0 Язык, дно полости рта Ипсилатеральная МРЛД²+ контралатеральная СОХЛД¹
5 м Дно полости рта T3N0M0 Язык, дно полости рта Билатеральная СОХЛД¹
6 м Дно полости рта T3N0M0 Язык, дно полости рта Ипсилатеральная МРЛД²+ контралатеральная СОХЛД¹
7 ж Альвеолярный край T3N0M0 Сегм.резекция нижней челюсти, дно полости рта Ипсилатеральная СОХЛД¹
8 ж Дно полости рта Т2Н0М0 Язык, дно полости рта Билатеральная СОХЛД¹
9 м Язык Т3Н0М0 Язык, дно полости рта Ипсилатеральная СОХЛД¹

СОХЛД¹ -супраомохиоидальнаялимфодиссекция

МРЛД² — модифицированная радикальная лимфодиссекция

В нашем исследовании преобладали пациенты мужского пола(5 мужчин и 4 женщины), в возрасте от 45 до 65 лет, средний возраст – 56 лет.Среди больных, включенных в исследовании, рак слизистой оболочки дна полости рта диагностирован у 4 больных, языка также у  4 пациента. В одном случае опухоль локализовалась в области альвеолярного края нижней челюсти. Распространенность опухолевого процесса соответствовала символу Т3- 6-ти больных и Т2 -3-х больных. Это обусловлено тем, что при меньшей распространенности(Т1) возможно замещение дефекта более простыми методами, либо за счет ушивания раны, либо выполнение резекции СО2 лазером. При большей распространенности опухоли(Т4) возникает необходимость использования другого пластического пластического материала, превышающий по объему подподбородочный лоскут, либо применить вариант с костной пластикой. Необходимость использования пластического материала (подподбородочного лоскута) возникает в случае выполнения резекции языка и тканей дна полости рта (в 1-ом случае и краевой резекции нижней челюсти), так как лоскут, замещая дефект, не только возмещает дефицит тканей, но и предотвращает ограничение движения сформированной культи языка. Размер кожной площадки (до 8х14см) и длина питающей ножки является достаточным для выполнения этой функции, а также, при необходимости, укрытия опила нижней челюсти или реконструктивной пластины в случае выполнения различных видов резекции нижней челюсти. При наличии регионарного метастазирования выполнялись на стороне поражения модифицированные радикальные лимфодиссекции. Шести пациентам были выполнены билатеральные лимфодиссекции в следствии распространении первичной опухоли за среднюю линию, либо при ее срединной локализации. Всем больным в конце операции, в обязательном порядке устанавливался носопищеводный зонд. При анализе осложнении у двух больных наблюдался паралич маргинальной ветви лицевого нерва, что обусловлено особенностями выкраивания лоскута. Ни в одном случае не отмечено осложнений со стороны лоскута, связанное с нарушением его кровоснабжения. Во всех случаях заживление раны в полости рта первичным натяжением. Это говорит об устойчивой анатомии сосудистой ножки лоскута, достаточной простоте выкраивания, хорошем диаметре питающих сосудов, обеспечивающих адекватную васкуляризацию и достаточную длину сосудистой ножки, которая позволяет перемещать лоскут в полость рта.Необходимо отметить, что несмотря на все удобства выкраивания и применение лоскута существуют и определенные проблемы, и меры их преодоления, на которых мы хотели бы остановиться.

Основная проблема при заборе лоскута – это наличие регионарных метастазов в верхней трети шеи или подчелюстной области, что не только могут изменить анатомию этой области и затруднить визуализацию сосудистой ножки, но и способствовать тому, что вместе с окружающей сосудистой ножку клетчаткой, а также вместе с передней ножной двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей можно переместить к зоне дефекта и метастатическипораженный лимфатические узел.Развитие сиалоденита подчелюстной слюнной железы, что довольно часто наблюдается при поражении выводного протока железы при раке слизистой оболочки дна полости рта может вызвать значительные трудности при выкраивании лоскута в результате изменения анатомии этой зоны, а также структуры мягких тканей в области сосудистой ножки лоскута. Кроме того, подчелюстной сиалоденит не всегда можно дифференцировать от метастатического поражения лимфатических узлов.Данные клинические ситуации могут явиться противопоказаниями для применения подподбородочного лоскута.Но существует и возможность обойти эти проблемы за счет того, что выкраивание лоскута производится на контрлатеральной стороне, но длина кожной площадки лоскута и срединная локализация опухоли в полости рта способствует тому, что даже в ситуации удается возместить дефект подподбородочным лоскутом и избежать осложнений.Все пациенты были реабилитированы, самостоятельное питание в сроки от 8-11 дней. Выписаны в удовлетворительном состоянии с хорошими функциональными результатами. В послеоперационном периоде всем была проведена дистанционная лучевая терапия в РОД 2Гр, СОД 50Гр. Химиолучевая терапия не проводилась ни одному больному, в виду отсутствия неблагоприятных признаков, таких как положительные края резекции и наличие экстракапсульрного роста. При гистологическом исследовании удаленной клетчатки в двух случаях были выявлены метастатически измененные лимфатические узлы. Несмотря на то, что данный вид пластического материала только начат применяться в нашей клинике(с 02.2015г), и прослеженность пациентов составила несколько месяцев, мы считает, что необходимо отметить онкологический результат учитывая нозологию пациентов. Ни в одном случае не отмечено прогрессирование болезни — ни со стороны первичной опухоли, ни со стороны регионарных метастазов.Учитывая, что лоскут применяют крайне редко в России, и в отечественной литературе нет описания методики забора, мы решили представить клинический случай с демонстрацией дооперационного планирования, описании методики выкраивания, этапов операции и послеоперационного периода.

Пациентка Ф., 65 лет обратилась в РОНЦ им.Н.Н.Блохина с жалобами на наличие язвенного дефекта в проекции тканей дна полости рта. При обследовании морфологически верифицирован плоскоклеточный рак слизистой оболочки тканей дна полости рта Т3Н0М0. При осмотре в области тканей дна полости рта определяется опухоль инфильтративно-язвенной формы роста размером 5,0х4,0см, распространяется на нижнюю поверхность языка, альвеолярный край нижней челюсти(рис 1).

Рис.1 Вид опухоли в области дна полости рта с переходом на ткани языка и альвеолярный край нижней челюсти

%d0%b01

Лимфатические узлы шеи с двух сторон не пальпируются. По данным КТ лицевого скелета костной деструкции не выявлено. С учетом предполагаемого дефекта в полости рта, произведена разметка кожного фрагмента, выделена проекция передних брюшек двубрюшных мышц с двух сторон. На рисунке 2 представлен предполагаемый ход подподбородочных артерии и вены, ветвей лицевых сосудов. Верхний край лоскута располагается на 1,0х1,5см ниже нижней челюсти, максимальная ширина лоскута определяется «pinch» тестом с целью возможного закрытия дефекта донорского ложа. В данном случае размер лоскута составил 7,0х11,0см. Длина лоскута может варьировать и при необходимости может производится забор от правого до левого углов нижней челюсти. Учитывая особенность разреза при заборе лоскута, возможно выполнение как односторонних, так и двусторонних лимфодиссекции.

Рис.2  Предполагаемый ход подподбородочных артерии и вены

%d0%b02

На первом этапе возможно выполнение как лимфодиссекции, так и производить выкраивание лоскута. В случае выполнения сначала лимфодиссекции, обязательным условием является сохранение лицевых сосудов. Всем нашим больным выполнялся забор лоскута на первом этапе с последующими лимфодиссекциями.После рассечения кожи, подкожной клетчатки, мышцы и мобилизации кожных лоскутов выделялась и сохранялась маргинальная ветвь лицевого нерва.

После мобилизации лоскутов выделялся верхний полюс подчелюстной слюнной железы, выше которого визуализировались подподбородочные сосуды — питающие сосуды лоскута. Далее производится рассечение кожи в области дистального края лоскута с учетом намеченных границ. Подкожная мышца включается в лоскут, и после мобилизации лоскута до средней линии производится, на ипсилатеральной стороне, резекция переднего брюшка двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцы, которые рассекаются у подъязычной кости и у нижней челюсти, что приводит к мобилизации лоскута(рис 3).

Рис.3 Этап выкраивания лоскута.

%d0%b03

С целью увеличения дуги вращения лоскута возможно лигирование лицевых сосудов дистальнее подподбородочных ветвей. Далее была выполнена билатеральная супраомохиоидальная лимфодиссекция с сохранением лицевых сосудов на стороне выкраивания лоскута. Учитывая распространенность процесса, на первичном очаге была выполнена операция в объеме краевой резекции нижней челюсти, резекции тканей дна полости рта, субтотальная резекция языка. На рисунке представлен вид раны после удаления первичной опухоли(рис 4А).

Рис. 4А  Этап операции. Вид после удаления первичной опухоли

%d0%b04%d0%b0

После формирования культи языка, через тоннель под нижней челюстью лоскут перемещен в зону дефекта и фиксирован узловыми швами (рис 4В).

Рис. 4Б  Этап операции. Вид после частичной фиксации лоскута

%d0%b04%d0%b1

Послеоперационный период спокойный, рана зажила первичным натяжением, пациентка реабилитирована. В послеоперационном периоде больная получила лучевую терапию РОД 2Гр., СОД 50Гр. на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. Выписана в удовлетворительном состоянии. На рисунке 5 представлен вид больной и вид полости рта через 4 месяца после операции.

Рис.5А Вид полости рта спустя 4 месяца. Хорошая адаптация лоскута  в полости

%d0%b05%d0%b0

Необходимо отметить хорошую адаптацию лоскута в полости рта с укрытием опила нижней челюсти, умеренная толщина лоскута и достаточная ширина не нарушает подвижности языка и не затрудняет акт глотания. Поперечное направление разреза в верхней трети шеи даже такой длины для выкраивания лоскута и для лимфодиссекции отличается хорошей послеоперационной эстетичностью. Наблюдаемый определенный избыток кожи в латеральных отделах шеи с двух сторон, который отмечается при ушивании раны иссекается в случае необходимости.

Рис.5Б  Внешний вид больной спустя 4 месяца. Хорошая адаптация лоскута  в полости

%d0%b05%d0%b1

 

Таким образом, на современном этапе при раке слизистой оболочки полости рта выполнение хирургического вмешательства на первом этапе лечения у больных раком слизистой оболочки полости рта распространенностью Т2-Т3 предполагает одномоментное использование пластического материала с целью достижения функциональной и эстетической реабилитации. С нашей точки зрения, среди большого разнообразия перемещенных и свободных лоскутов применение подподбородочного лоскута, вследствии ряда вышеуказанных преимуществ, является приоритетным и в определенном смысле определяет стандарт в лечении рака слизистой оболочки полости рта.

 

Саприна О.А. ¹, Кропотов М.А. ¹, Ломая М.В.²

¹ ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 115478, г.Москва

² ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, 119991, г.Москва

Адрес для переписки: 115448, РФ, г.Москва, Каширское шоссе, д.24, ФГБНУ  РОНЦ им. Н.Н. Блохина, отделение опухолей черепно-челюстно-лицевой области.

Саприна Оксана Александровна; e-mail: isabekian@mail.ru

 

Список литературы:

  1. Jemal A., Siegel R., Ward E., et al.: Cancerstatistics, 2006. CACancerJClin 2006, 56(2):106-30.
  2. М.И.Давыдов, Е.М.Аксель: Статистика злокачественных новообразований России и стран СНГ в 2012г. РОНЦ 2014г.
  3. Shah “Head and Neck” Surgery and oncology, Mosby, Edinburg, 2003. pp 173-235; 589-633Hilda E.S., Sasan K., Nancy L., et al.: Oral Cavity and Oropharynx Tumors. RadiolClinNAm 2007, 45:1-20.
  1. M. Gender Reconstruction of the Head and Neck, Thieme, New York, 2012. p.1-26
  2. C.Neligan, Fu-Chan Wei, Microsurgical reconstruction of the head and neck, QMP, St.Louis,2010, 591-613.
  3. Martin D., Pascal J.F., Baudet J., et al.: Thesubmentalislandflap: anewdonorsite. Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap. PlastReconstrSurg 1993, 92:867-73.
  4. Chen W.L., Li J.S., Yang Z.H., et al.: Two submental island flaps for reconstructing oral and maxillofacial defects following cancer ablation. JOralMaxillofacSurg. 2008;66:1145–56.
  5. Pappas-Politis E., Driscoll D.C., Pierpont Y.N., et al.: Treatment of eccrine carcinoma of the chin via submental island flap. Eplasty. 2010;10:e27.
  6. Tassinari J., Orlandino G., Fabrizio T., et al.: Submental flap in facial reconstructive surgery: Long-term casuistry revision. PlastReconstrSurg. 2010;126:139–40e.
  7. You Y.H., Chen W.L., Wang Y.P., et al.: The feasibility of facial-submental artery island myocutaneous flaps for reconstructing defects of the oral floor following cancer ablation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2010;109:e12–6.
  8. Zhang B., Wang J.G., Chen W.L., et al.: Reverse facial-submental artery island flap for reconstruction of oropharyngeal defects following middle and advanced-stage carcinoma ablation. Br J OralMaxillofacSurg. 2011;49:194–7.
  9. Demir Z., Velidedeoğlu H., Celebioğlu S. Repair of pharyngocutaneous fistulas with the submental artery island flap. PlastReconstrSurg. 2005;115:38–44.
  10. Ayman A Amin, Mostafa A Sakkary, Ashraf A Khalil et al. The submental flap for oral cavity reconstruction:Extended indication and technical refinements. Head and Neck Oncology 2011,3:51.
  11. Chow T.L., Chan T.T., Chow T.K., et al.: Reconstruction with submental flap for aggressive orofacial cancer. PlastReconstrSurg 2007, 120:431-436
  12. Jawad Safdar, Fa-Yu Liu,Yousuf Moosa,et al.: Submental versus platysma flap for the reconstruction of complex facial defects following resection of head and neck tumors. Pak J Med Sci. 2014 Jul-Aug; 30(4): 739–744.
  13. Taghinia A.H., Movassaghi K.D., Wang A.X., et al.: Reconstruction of the Upper Aerodigestive Tract with the Submental Artery Flap. PlastReconstrSurg 2009, 123(2):562-570.
  14. Pistre V., Pelissier P., Martin D., et al.: Ten years of experience with the submental flap. PlastReconstrSurg. 2001;108:1576–1578.
  15. Abouchadi A., Capon-Degardin N., PatenˆOtre P: The submental flap in facial reconstruction: advantages and limitations. J OralMaxillofacSurg. 2007;65:863–869.
  16. Chow T.L., Chan T.T., Chow T.K., et al.: Reconstruction with submental flap for aggressive orofacial cancer. PlastReconstrSurg 2007, 120:431-436.
  17. Pistre V., Pelissier P., Martin D., et al.:Ten years of experience with the submental flap, PlastReconstrSurg 2001, 108: 1576-158

 

One thought on “Применение подподбородочного лоскута в замещении дефектов у больных со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта.

  1. I must say it was hard to find your page in search results.
    You write interesting articles but you should rank your blog higher in search engines.

    If you don’t know how to do it search on youtube: how to rank a website Marcel’s way

Добавить комментарий

Your email address will not be published. Required fields are marked *