%d1%8b%d0%b2%d1%8b%d1%8b%d0%b2%d1%8b%d0%b2%d1%8b%d1%8b%d0%b2

В статье представлены результаты применения реваскуляризированных кожно-фасциальных лоскутов для замещения частичных и циркулярных дефектов глотки, шейного отдела пищевода у больных с рецидивами рака гортани и гортаноглотки. В течение длительного времени для восстановления непрерывности глотки использовали  различные варианты желудочно-сальникового лоскута, фрагментов тонкой, толстой кишки, однако, в виду травматичности, в настоящее время наиболее оправданным является применение лучевого и передне-бокового лоскута бедра.

Рак гортани представляет собой одну из самых актуальных и социально значимых проблем в онкологии головы и шеи и занимает первое место по заболеваемости среди злокачественных опухолей ЛОР-органов. В 2012 году в России рак гортани был диагностирован у 55 475 больных. Хотелось бы отметить, что несмотря на лидирующую позицию по заболеваемости и на то, что указанные новообразования можно отнести к опухолям визуальной локализации, выявляемость на ранних стадиях сохраняется на низком уровне. До 65,8% больных поступают в специализированные учреждении с местно-распространенным процессом, что, в свою очередь, приводит к смертности у 25%  больных уже на первом году с момента постановки диагноза[1].
Частота рецидивирования достигает 50% при 3-4 стадиях заболевания. Одной из самых неблагоприятных прогностических групп являются пациенты с перестомальным рецидивом с поражением глотки и шейного отдела пищевода. Как правило, эти пациенты исчерпали возможности лучевой терапии и, учитывая неудовлетворительный прогноз данной категории больных, проводилось лишь паллиативное и симптоматическое лечение. В течение последнего времени отмечено увеличение показателей выживаемости в данной группе больных, возможно обусловленное изменением хирургической техники и внедрения IMRT в повседневную практику. В связи с улучшением показателей выживаемости, хирургическое лечение с выполнением так называемых «операций спасения» с формированием фарингоэзофагостом увеличилось. Однако, качество жизни при  расширенно-комбинированных вмешательствах без одномоментной реконструкции крайне неудовлетворительное, в связи с чем на современном этапе обязательным условием является выполнение реконструкции.
Революция в пластической  хирургии позволила выполнять различные варианты реконструкции. Выбор реконструкции зависит от размера дефекта глотки, пищевода (циркулярная и частичная резекция), поражения прилежащих структур и предпочтения хирурга. В литературе довольно активно обсуждался вопрос о восстановлении непрерывности глотки при помощи различных вариантов желудочно-сальникового лоскута, фрагментов тонкой, толстой кишки. Для дефектов с поражением глотки и шейного отдела пищевода наиболее популярными считалось использование тощей кишки и лучевого лоскута[2,3]. Однако, в настоящее время наиболее оправданным принято считать применение свободных кожно-фасциальных лоскутов (лучевой, передне-боковой бедренный). Связано это с меньшей травматичностью, лучшей реабилитацией и удовлетворительными функциональными результатами[4,5].

Так, в исследовании Yu с соавторами, опубликованном в 2010 году, был произведён анализ клинических и функциональных результатов при реконструкции глотки тощей кишкой и кожно-фасциальными (лучевым и предне-боковым бедренным) лоскутами[5]. Учитывались такие параметры как продолжительность госпитализации, пребывания в отделении интенсивной терапии, наличие свищей, некрозов, формирование стриктур, акта глотания и функции трахео-пищеводной речи. Полученные результаты демонстрируют отличные клинические и функциональные результаты с минимальным повреждением донорского участка и быстрой реабилитации при использовании передне-бокового лоскута бедра. Также в исследовании Lewin с соавторами отмечена лучшая реабилитация(речь,глотание) у пациентов с использованием кожно-фасциальных лоскутов, чем при использовании тощей кишки [6]. По мнению Anthony с соавторами использование лучевого лоскута позволяет пациенту достичь речь, сопоставимую с речью пациентов, которым был установлен трахео-пищеводный шунт после стандартной ларингэктомии [7]. В случае поражения прилежащих структур, таких как кожа, подкожная клетчатка, а также наличия предшествующей лучевой терапии, необходимо, кроме восстановления непрерывности глотки и пищевода, выполнение резекции поражённых структур с пластическим замещением дефекта. Наиболее востребованным в этом случае является кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы[8,9].
В НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ  им.Н.Н.Блохина  были  выполнены три реконструкции глотки и шейного отдела пищевода с использованием реваскуляризированных лоскутов: в двух случаях мы использовали лучевой лоскут, и в одном случае — передне-боковой лоскут бедра. У двух больных были диагностированы  перестомальные рецидивы рака гортани с поражением глотки и шейного отдела пищевода, в связи с чем были  выполнены частичные резекции глотки и пищевода с реконструкцией реваскуляризированными лучевыми лоскутами, и у одного больного по поводу  рецидива рака гортаноглотки выполнена циркулярная резекция глотки и шейного отдела пищевода с использованием передне-бокового лоскута бедра. Все больные ранее получили радикальную дозу лучевой терапии на фоне неоадъювантной, конкурентной химиотерапии и хирургические вмешательства различного объёма.

Описание клинического случая

Большой Ш., 62 лет обратился в поликлинику НИИ клинической онкологии ФГБНУ РОНЦ  им.Н.Н.Блохина РАМН 05.02.2014г. с диагнозом рак гортани, состояние после комбинированного, хирургического лечения в 2013г. Перистомальный рецидив, состояние после лучевой терапии в 2013г.

Из анамнеза известно, что пациенту по поводу рака гортани Т2N0М0 по месту жительства было проведено комбинированное лечение с лучевой терапией на первом этапе с последующим хирургическим лечением в объеме передне-боковой резекции гортани. При контрольном осмотре диагностирован продолженный рост, в связи с чем была выполнена ларингэктомия. В декабре 2013 года диагностирован перистомальный рецидив и проведена локально лучевая терапия СОД 24 Гр. Пациент обратился на консультацию в РОНЦ. При поступлении пациент предъявлял жалобы  на образование на передней поверхности шеи и поступление пищи  из последнего.

При осмотре  над трахеостомическим отверстием пальпируется опухолевый инфильтрат размером 7,0х6,5 см, доходящий до подъязычной кости, без чётких контуров, ограничено смещаемый, умеренно болезненный, кожа над инфильтратом гиперемирована, не смещается, имеется изъязвление кожи на ограниченном участке, через которое поступает отделяемое. Лимфатические узлы на шеи с двух сторон не пальпируются.

При эзофагоскопии устье пищевода на уровне 15 см от резцов, эластичное, свободно проходимо. На уровне 16-17 см от резцов по левой полуокружности определяется подслизистый неподвижный узел, выступающий в просвет пищевода. На верхушке узла определяется кратерообразное изъязвление. Дистальнее на протяжении около 1,0см определяется вдавление левой полуокружности.

По данным КТ(рис.1А рис.1В) в проекции удаленной гортани определяется мягкотканое образование без четких контуров 5,0х4,0х4,0см, в толще образования определяется  газ содержащие полости. Стенки пищевода утолщены, на одном из участке передняя стенка шейного отдела пищевода не визуализируется, что не исключает врастание опухолевого узла в пищевод.

  Рис. 1А    

                               1%d0%b0-%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%84%d0%b0

Рис.1В     

                     1%d0%b1-%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%84%d0%b0

     Рис.1 Аксиальные компьютерные томограммы на уровне средней(рис.1А) и нижней(1В) трети шеи. Состояние после ларингэктомии, в области сформированного неофарингса, в мягких тканях шеи по передней поверхности области операции определяется инфильтрат, окружающий скрепки, с неровными контурами, умеренно накапливающий контрастный препарат. В инфильтрате определяется воздух за счет сформированного свищевого хода.

При рентгенологическом исследовании глотки с контрастом (рис.2) выявлено нарушение прохождения бариевой взвеси за счет опухолевого узла.

Рис.2

2-%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%84%d0%b0

Рис 2 Рентгенография глотки и пищевода. Определяется дефект наполнения шейного отдела пищевода за счет опухолевого узла.

Пациенту 19.03.2014 г. было выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с двух сторон с резекцией глотки, шейного отдела пищевода, кожи, тиреоидэктомии с пластикой дефекта глотки и пищевода кожно-фасциальным  лучевым лоскутом и пластикой дефекта кожи и мягких тканей шеи кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы. На рисунке 3 представлены этапы операции, вид операционной раны после удаления опухоли. Сохранена задняя стенка глотки и шейного отдела пищевода шириной 1,0см, протяженность дефекта составила около 9,0см. Далее был выкроен кожно-фасциальный лучевой лоскут прямоугольной формы(9,0х6,0см), соответственно форме и размеру дефекта, с таким расчётом, чтобы после формирования глотки диаметр последней составил 2-3см. В связи с тем, что сосудистые анастомозы планировалось выполнить с верхней щитовидной артерией и веной, лоскут располагался по оси, дистальнее, ножкой вниз. На рис 3В представлен этап подшивания лучевого лоскута к задней стенке пищевода. И окончательный вид вновь сформированной глотки и пищевода(рис 3С). За счет выполнения 2-х рядных швов достигнута герметичность. Далее наложены сосудистые анастомозы между сосудами лоскута и верхними щитовидными артерией и веной, кровоток восстановлен. Дефект мягких тканей и кожи шеи восстановлен за счет кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы. Послеоперационный период спокойный, рана зажила первичным натяжением.  Носо-пищеводный зонд удален на 16 сутки. На рисунке 4 представлена эндоскопическая картина лучевого лоскута, швы состоятельны, лоскут жизнеспособен.

Рис. 3 Этапы операции.

Рис. 3а

3%d0%b0-%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%84%d0%b0

Рис. 3А  Вид послеоперационной раны после удаления опухоли. Сохранена задняя стенка  глотки и пищевода шириной около 1,0см, протяженность дефекта составила 9,0см. 

Рис. 3В

3%d0%b1-%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%84%d0%b0

Рис. 3В  Подшивание лучевого лоскута к задней стенки пищевода.

Рис. 3С

3%d0%b2-%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%84%d0%b0

Рис.3С  Окончательный вид вновь сформированной глотки.

                       

При рентгенографии пищевода (рис.5) бариевая взвесь проходима, акт глотания не нарушен.

Пациент реабилитирован, выписан в удовлетворительном состоянии.

Рис. 4

4-%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%84%d0%b0 Рис.4 Эндоскопическая картина лучевого лоскута на 15 сутки. Лоскут жизнеспособен, швы состоятельны.          

Рис. 5

5-%d0%b0%d0%bb%d1%8c%d1%84%d0%b0

Рис.5. Рентгенография глотки и пищевода. Вид вновь сформированной глотки и пищевода, дефекта наполнения нет.

Двое пациентов, которым выполнялась реконструкция лучевыми лоскутами, по поводу перестомальных рецидивов рака гортани, живы без признаков болезни. Срок наблюдения составил 19  и  10 месяцев соответственно. Один пациент умер спустя 6 месяцев после операции, в виду диагностированного перистомального рецидива рака гортаноглотки.

Достижения в микрососудистой реконструкции позволяют замещать обширные дефекты, что в свою очередь влияет на показатели выживаемости и улучшение функциональных результатов.

В настоящее время отдается предпочтение свободным реваскуляризированным  лоскутам, в связи с низкой частотой осложнений, хорошими эстетическим и функциональными результатами. Необходим тщательный отбор пациентов для микрохирургической реконструкции с учетом прогноза заболевания, факторов пациента и сопутствующей патологией.

 

Саприна О.А.¹, Кропотов М.А.¹, Соболевский В.А.¹, Унгиадзе Г.В.¹

¹  ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, 115478, г.Москва

 

Литература:

  1. Statistics of malignant neoplasms in Russia and UIS countries in 2012. MI Davidov, EM Axel. RONC 2014.
  2. Anthony JP, Singer MI, Mathes SJ. Pharyngoesophageal reconstruction using the tubed free radial forearm flap. Clin Plast Surg. 1994;21:137–47
  3. Zhang B, Tang PZ, Xu ZG, et all. Reconstruction of hypopharyngeal circumferential defects: pharyngogastric anastomosis or free jejunal interposition. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004;39:419–24
  4. Yu P, Robb GL. Pharyngoesophageal reconstruction with the anterolateral thigh flap: a clinical and functional outcomes study. Plast Reconstr Surg. 2005 Dec;116(7):1845-55
  5. Yu P, Hanasono MM, Skoracki RJ at all. Pharyngoesophageal reconstruction with the anterolateral thigh flap after total laryngopharyngectomy. 2010 Apr 1;116(7):1718-24.
  6. Lewin JS, Barringer DA, May AH at all. Functional Outcomes after Circumferential Pharyngoesophageal Reconstruction. Laryngoscope. 2005 Jul; 115(7): 1266-71.
  7. Kelly K.E., Anthony J.P., Singer M . Pharyngoesophageal reconstruction using the radial forearm fasciocutaneous free flap: preliminary results. Otolaringol Head Neck Surg. 1994 Jul;111(1):16-24.
  8. Disa JJ, Cordeiro PG. Reconstruction of the hypopharynx and cervical esophagus. Clin Plast Surg. 2001;28:349–56.
  9. Scharpf J, Esclamado RM. Reconstruction with radial forearm flaps after ablative surgery for hypopharyngeal cancer. Head Neck. 2003;25:261–70.

Саприна Оксана Александровна(Saprina Oksana Alexandrovna), e-mail: isabekian@mail.ru; врач-онколог отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области отдела опухолей головы и шеи, кандидат медицинских наук

Кропотов Михаил Алексеевич(Kropotov Michail Alexeevich), e-mail: drkropotov@mail.ru заведующий отделением опухолей черепно-челюстно-лицевой области, доктор медицинских наук

Соболевский Владимир Анатольевич(Sobolevskiy Vladimir Anatolievich) , заведующий отделением пластической и реконструктивной хирургии отдела общей онкологии, доктор медицинских наук, профессор

Унгиадзе Гурам Вахтангович(Ungiadze Guram Vakhtangovich), заведующий отделением эндоскопии, доктор медицинских наук, профессор

Для корреспонденции: Саприна Оксана Александровна (Saprina Oksana Alexandrovna), кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области, 115478, Москва, Каширское шоссе 24; e-mail: isabekian@mail.ru

Добавить комментарий

Your email address will not be published. Required fields are marked *