Представлен обзор литературы по одной из проблем в онкологии – диагностике и лечению ацинозноклеточной карциномы(АКК) слюнных желез.  Долгое время АКК считалась доброкачественной опухолью, однако, в связи с местнодеструирующем характером роста, регионарным и отдаленным метастазированием была отнесена в группу карцином.  Учитывая  редкость данной патологии, в клинической практике врача возникают трудности в диагностике и соответственно, в выборе тактике лечения.  В обзоре представлены результаты исследовании ведущих клиник, занимающихся  опухолевыми заболеваниями органов головы и шеи и накопивших определенный опыт в лечении АКК слюнных желез.

   АКК составляет от 5 до 11% от всех случаев рака слюнных желез [1, 2], занимая по частоте третье место среди злокачественных опухолей слюнных желез эпителиальной природы после мукоэпидермоидной карциномы и неуточненных аденокарцином. По данным некоторых исследователей, АКК составляет 17% первичных злокачественных опухолей слюнных желез и 6% всех (в том числе доброкачественных) новообразований слюнных желез[3], по данным Пачес А. с соавт. – АКК составляют 4,2%[4].

Большинство данных свидетельствует о том, что АКК встречаются в более молодой возрастной группе, чем другие формы рака слюнных желез  и чаще у женщин, чем у мужчин. Средний возраст заболевших 40-49 лет. У детей опухоль встречается редко [5], описаны единичные случаи[ 6].

АКК чаще поражают  околоушные (более 85%) и подчелюстные (менее 3%) слюнные железы. Кроме того, в единичных случаях опухоль обнаружена в подъязычной железе. На долю других локализаций АКК приходится около 9%, из которых чаще всего встречаются случаи поражения малых слюнных желез полости рта [7,8]. Описаны АКК  придаточных пазух носа [9].

Гистологически АКК была впервые описана Nasse D в 1892 г [10]. В связи с неагрессивным течением, характерным для большинства ацинозноклеточных карцином, эту опухоль считали доброкачественной вплоть до 1953 г., когда она была отнесена к злокачественным, за счет местнодеструирующего характера роста [11, 12]. В 1972 г. все ацинозноклеточные новообразования были классифицированы в Международной Классификации Болезней (Онкология) как «ацинозноклеточные опухоли» [13]. Во втором издании, опубликованном в 1990 г., ацинозноклеточные новообразования были отнесены к истинным аденокарциномам.

Многие исследователи предпринимали попытки изучения фактороы прогноза. Так, Spiro R с соавт. выделили три группы АКК. Первые две группы отличались только по признаку прорастания капсулы опухоли и количеству опухолевых кровеносных сосудов. Третья группа была описана как папиллярно-кистозный вариант. Авторы получили значительные различия в кривых выживаемости, основанных только на вышеперечисленных гистологических критериях, однако количество пациентов ни в одной из групп не превышало 38, а в третьей группе было лишь 5 пациентов, поэтому нельзя считать эти результаты достоверными [2]. Batsakis J и соавт. учитывали такие параметры, как размер опухоли, локализацию, инфильтрированность краев опухоли, микроскопическое строение, митотическую активность, наличие зон некроза и гистологическую дифференцировку, для того чтобы разделить все АКК на три гистопатологические группы. Низной степени злокачественности ацинозноклеточные карциномы часто описывают, как наиболее напоминающие по гистологическому строению нормальную дольку слюнной железы. Высокой степени злокачественности  АКК имеют низкую дифференцировку и напоминают ацинус на ранних стадиях эмбрионального развития. Средней степени злокачественности АКК представляют собой промежуточную группу [14]. Высокой степени злокачественности  АКК часто не продуцирует муцин. Lewis J с соавт. продолжили разработку этих гистологических факторов, учитывая папиллярно-кистозный вариант, и пришли к выводу, что критерии плохого прогноза включают наличие боли или фиксации, значительной инвазии и такие микроскопические особенности опухоли, как десмоплазия, атипия и повышенная митотическая активность. Однако ни морфологическое строение, ни клеточный состав опухоли не стали достоверными факторами прогноза [15]. Гистологические варианты клеточного состава могут наблюдаться в одной и той же опухоли. Описаны различные гистопатологические варианты роста ацинозноклеточных карцином: солидный, солидно-дольковый, микрокистозный, папиллярно-кистозный, дольковый, трубчато-протоковый и фолликулярный. Кроме того, выделяют следующие типы клеток, образующих опухоль: ацинарные, клетки вставочных протоков, вакуолизированные, светлые и неспецифичные железистые [3, 16, 17]. Хотя в каждой конкретной опухоли преобладает определенный тип клеток, многие опухоли имеют смешанное строение [9]. Ellis G показал, что наиболее часто наблюдается ацинарный тип клеток. 23% АКК состоят из одного типа клеток, тогда как 77% содержат несколько типов [3]. В зависимости от степени дифференцировки АКК разделяют на три группы: высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. Высокодифференцированные опухоли состоят из ацинарных клеток, напоминающих неизмененные клетки. В состав умереннодифференцированных опухолей входят различные клетки: протокоподобные, вакуолизированные или чистые. Низкодифференцированные АКК состоят из неспецифических железистых клеток, которые могут иметь признаки атипии или находиться в фазе митоза [15]. Laskawi R и соавт. проводили корреляцию между степенью гистологической дифференцировки и прогнозом. Высокодифференцированные АКК имели лучший прогноз, по сравнению с низкодифференцированными [18].В 1988 г. Stanley R с соавт. впервые описали случай дедифференцированной АКК [19]. Дедифференцировка — сосуществование в пределах одной опухоли морфологически высокозлокачественных и низкозлокачественных участков. Обычно высокодифференцированные новообразования  теряют дифференцировку клеток и переходят в низкодифференцированные опухоли. Дедифференцированные АКК состоят из участков обычной опухолевой ткани и из менее дифференцированных, более высокозлокачественных карциномотозных компонентов в различных соотношениях. Piana S  с соавт. описывают случай АКК слюнных желез, которая в рецидиве имела более низкодифференцированные участки, что позволило отнести ее к дедифференцированным АКК[20].   Наиболее частая жалоба больных — появление бессимптомной припухлости. Однако в ряде случаев характерен болевой синдром. В исследовании Spiro с соавт. боль встречалась менее чем в 10% случаев [2]. Тогда как, по данным Ellis G с соавт., боль присутствовала у 47% больных. Причем, в 20% случаев больные испытывали спонтанную боль, а в 37% — боль при надавливании на опухоль. Встречается слабость лицевой мускулатуры и мышечные фасцикуляции вследствие пареза лицевого нерва. При пальпации у более 50% пациентов удается обнаружить плотную сплошную опухолевую массу, расположенную в околоушной железе. Редко наблюдается спаянность опухоли с кожей и более глубокими структурами. Средний размер опухоли на момент постановки диагноза составляет около 2 см, варьируя от 0,2 до 13 см; опухоль имеет медленный темп роста [3]. Парез лицевого нерва отмечен  в  11% наблюдений. Данная клиническая картина является неспецифичной, что в свою очередь затрудняет дифференциальную диагностику опухолей слюнных желез. Рост опухоли был описан как медленный в 84% случаев и как быстрый или умеренно быстрый — воставшихся 16%. Промежуток времени между первым появлением симптомов и постановкой диагноза составляет от одного месяца до 30 лет, в среднем 3 года. Более половины диагностированных опухолей имеют длительность течения менее одного года [3].

Одной из биологических особенностей злокачественных опухолей, является  способность метастазировать в лимфатические узлы и в отдаленные органы. Однако мнения исследователей относительно характера,  частоты и сроков метастазирования противоречивы. Следует отметить, что исследования большинства авторов  подтверждают способность АКК метастазировать в лимфатические узлы шеи, но имеются противоречия относительно частоты регионарного метастазирования. Указанные вопросы являются основными в разработке лечебной тактики по отношению к зонам регионарного метастазирования. Наибольшее количество наблюдений АКК проанализировано Hoffman H с соавт. При первичном обнаружении опухоли ее рост был признан локальным (без метастазирования) у 88% пациентов; метастазы в регионарные лимфатические узлы были обнаружены у 9,9% больных, а отдаленные метастазы — у 2,1%. Было отмечено, что регионарные и отдаленные метастазы, а также больший размер опухоли более характерен для пациентов 30 лет и старше [21]. В исследовании LewisJ с соавт. в группах пациентов с первичной опухолью и с рецидивировавшей АКК наиболее частые гематогенные метастазы наблюдались в легкие, следующими по частоте были метастазы в кости [15]. Описаны случаи метастазирования АКК в контрлатеральную глазницу, в спинной мозг [22], в аневризму внутренней сонной артерии [23], в печень [24], толстую кишку [25], в другую опухоль — нейрофиброму [26].

Обследование пациента с подозрением на АКК слюнных желез начинают с орофарингоскопии, визуальной оценки функции мимической мускулатуры и конфигурации лица, пальпаторного обследования больших слюнных желез, лимфатических узлов шеи с обеих сторон (при клинически неопределяемых метастазах в лимфатические узлы выполняют ультразвуковое исследование шеи). При подозрении на опухоль слюнных желез выполняют ультразвуковое исследование.  Компьютерную томографию, и магнитно-резонансную томографию выполняют с уточняющей целью. Однако специфических признаков лучевой диагностики АКК, позволяющих поставить диагноз, при многочисленных исследованиях выявлено не было [27].

Метод тонкоигольной аспирационной биопсии(ТАБ) получил широкое распространение в диагностике заболеваний слюнных желез [28,29], в том числе опухолей [30,31,32,33,34]. Соответствие диагноза, полученного при помощи цитологического исследования, гистологическому типу опухоли слюнной железы варьирует в пределах от 27% до 85% [30,33,35,36]. Однако информации о редких специфичных опухолях слюнных желез достаточно мало. Zajicek J с соавт. были описаны цитологические признаки АКК, которые были в дальнейшем разработаны и другими авторами[30,31,32,34,37,38,39,40,41,42]. Оказалось, что клетки с ацинарной дифференцировкой были обнаружены во всех образцах АКК, содержавших эпителиальные клетки. Это доказывает, что ацинарные клетки представляют собой ключевую находку для постановки диагноза [43]. Атипичные ацинарные клетки круглой, овальной или полигональной формы с цитоплазмой, богатой гранулами. Примечательной находкой являются азурофильные цитоплазматические гранулы, часто встречающиеся в ацинарных клетках, которые наблюдались примерно в 50% случаев. Помимо ацинарных клеток в диагностике АКК большое значение имеет цитоархитектоника. Ацинарное строение считается типичным для АКК [37,38,39]. Ацинарные структуры могут быть представлены как кольцевидным расположением клеток, напоминающим расширенные ацинусы при сиалоаденозе, так и расположением клеток в форме розетки, которое встречается чаще — примерно в 2/3 образцов. Однако преобладающий тип организации клеток — это различные по размеру скопления ацинарных опухолевых клеток, частично связанные с фрагментами стромы. Многие исследователи отмечают такую примечательную особенность, как значительная клеточная диссоциация и обилие голых ядер [37]. Такая картина наблюдается примерно в 80% случаев [44]. Изменения ядер, указывающие на злокачественное перерождение, редки в образцах ТАБ АКК [37]. Такие изменения, как анизонуклеоз, гиперхромазия или выделяющееся ядрышко, наблюдаются примерно в 20% случаев. В единичных случаях наблюдают увеличение количества ядер или митозы. Таким образом, в большинстве случаев цитологический диагноз злокачественного новообразования базируется на распознавании ацинозноклеточной дифференцировки клеток в образцах [44].

При ТАБ высокодифференцированные АКК необходимо отличать от здоровых слюнных желез и ацинозноклеточной гиперплазии, прежде всего, благодаря большому количеству ацинарных клеток, отсутствию адипоцитов и клеток протоков и наличию множества голых ядер [37,38].

Дифференциальная диагностика АКК с эпителиально-миоэпителиальной карциномой представляет собой важнейшую задачу, в особенности если АКК состоит из вакуолизированных и светлых клеток. Однако при постановке диагноза помогают такие цитологические особенности эпителиально-миоэпителиальной карциномы, как объемные агрегаты базалоидных клеток, периферические клетки которых имеют светлую цитоплазму, и наличие бесклеточных гиалиновых масс [31, 42].

Дифференциальная диагностика с неуточненными аденокарциномами сложна в том случае, если АКК представлена протокоподобными или неспецифическими железистыми клетками. При низкодифференцированных опухолях со сниженным ядерно-цитоплазматическим индексом цитолог может лишь констатировать наличие карциномы, тип который сможет быть определен только при гистологическом исследовании [37].   Вакуолизированный вариант ацинарных клеток при АКК может быть принят за слизеобразующие клетки мукоэпидермоидной карциномы [33,34,38]. Возможна и обратная ситуация, когда мукоэпидермоидную карциному ошибочно принимают за АКК.   Необходимо дифференцировать АКК от аденокистозной карциномы: в отличие от аденокистозной карциномы при АКК стромальные элементы очень редки, а гиалиновые массы и трубчатые структуры никогда не встречаются [45]. Вакуолизированные опухолевые клетки АКК могут напоминать клетки новообразований сальных желез. Так, например, NagelH и соавт. представляют случай, когда при аденоме сальной железы был поставлен диагноз АКК[44].

В случаях, если не удалось определить ацинозноклеточную дифференцировку клеток, АКК обычно принимают за доброкачественные неуточненные эпителиальные опухоли, мономорфную аденому или аденокарциному. Значительные сложности, возникающие при дифференциальной диагностике АКК, связаны с большим разнообразием клеток и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией, которая часто встречается при этих опухолях [13,29]. В связи с лимфоидной пролиферацией АКК необходимо дифференцировать от лимфаденомы, доброкачественных лимфоэпителиальных опухолей и лимфом.

Некоторые исследователи сообщают, что чувствительность ТАБ для диагностики опухолей околоушной железы составляет 82%, а специфичность — 86%; в этом же исследовании с помощью этого метода был определен вид 84% злокачественных и 92% доброкачественных опухолей [46]. В других исследованиях были получены схожие результаты: чувствительность ТАБ составила 91%, а специфичность 96% при включении всех, в том числе малых, слюнных желез [47]. Однако существуют исследования, в которых неправильная интерпретация цитологической картины ТАБ при гистологически подтвержденной АКК варьирует в пределах от 0% —  в 6 случаях из 6 опухоль была диагностирована верно, — [48] до 100% — неправильный диагноз в 23 из 23 случаев [49].

Независимо от варианта опухоли, ТАБ позволяла диагностировать новообразования в 93% и злокачественные новообразования — в 83% случаев. Из 40 обследованных больных в 68 % случаев была диагностирована АКК. Такая низкая точность ТАБ в специфичной диагностике типа опухоли требует детального анализа цитологических особенностей и особого внимания к проблеме дифференциальной диагностике ацинозноклеточных карцином [44].

Таким образом, ТАБ эффективна при дифференцировании опухолевых поражений от неопухолевых и позволяет отличить злокачественное новообразование от доброкачественного. При большинстве случаев цитологическое исследование образцов от ТАБ позволяет установить специфический тип опухоли, причем типирование основано на распознавании опухолевых ацинарных клеток [50]. Диагностические ошибки в основном связаны с множеством вариантов клеточной дифференцировки и частой лимфоидной реакцией при АКК, а также с недостаточной информативностью полученного образца.

На сегодняшний день  существуют различные подходы в лечении данной патологии.  Хирургический, комбинированный методы, полихимиотерапия, однако, не разработаны четкие показания к выбору метода лечения. Общие рекомендации для лечения рака слюнных желез включают хирургическое удаление опухоли в качестве первичного лечения с дополнительным облучением в случаях, сопряженных с плохим прогнозом. Очень редко в лечении АКК используют химиотерапию с последующим хирургическим лечением или лучевой терапией — примерно в 1% случаев [21].

Основным видом оперативного вмешательства при злокачественных опухолях околоушных слюнных желез является паротидэктомия с/или без сохранения лицевого нерва. При низкозлокачественных опухолях околоушной слюнной железы T1–Т2(низкозлокачественная мукоэпидермоидная карцинома, АКК) допустимо выполнять субтотальную резекцию. В этом случае необходим интраоперационный контроль радикальности хирургического вмешательства. Опухоли подчелюстной и подъязычной слюнных желез удаляются единым блоком с содержимым подчелюстного треугольника. Распространенные опухоли требуют резекции всех вовлеченных структур (кожа, мышцы, нервы, нижнечелюстная и височная кость). При клинически негативных лимфатических узлах в ходе выполнения паротидэктомии или удаления подчелюстной слюнной железы обследуется первый лимфатический уровень. Увеличенные или подозрительные лимфатические узлы направляются на срочное гистологическое исследование. Необходимость выполнения лимфодиссекции и ее тип определяются на основании операционных находок. При одиночных метастазах и отсутствии экстранодального распространения предпочтение отдается модифицированным шейным лимфодиссекциям. Опухоли слюнных желез, в общем, и АКК, в частности, традиционно считались радиорезистентными [17,51]. За последние несколько десятилетий появилось много статей, посвященных повышению контроля над распространением АКК посредством использования послеоперационной лучевой терапии. С этим связано все возрастающее признание послеоперационной терапии как метода лечения для случаев АКК, сопряженных с плохим прогнозом. [52,53]. В качестве показаний к послеоперационной лучевой терапии называют прорастание кожи, высокая степень злокачественности, парез лицевого нерва, поздние стадии (III или IV), а также метастазирование в лимфатические узлы шеи [54,55]. North C и соавт. пришли к выводу, что послеоперационная лучевая терапия рекомендована для всех случаев рака слюнных желез, кроме опухолей, относящихся к стадиям T1N0 или T2N0, низкозлокачественного гистологического типа, которые были удалены с негативными операционными краями [56]. Согласно американской Национальной Базе Данных по Раку, в США в большинстве случаев АКК с позитивными краями резекции, высокозлокачественной формы или с метастазами в лимфатические узлы шеи проводилась послеоперационная лучевая терапия. При этом размер опухоли более 4 см не влиял на то, проводилась послеоперационная лучевая терапия или нет. Другие факторы такие, как вовлечение глубоких долей, рецидив опухоли, распространение за пределы околоушной железы, также считаются критериями для применения послеоперационной лучевой терапии [57]. В некоторых исследованиях отмечается связь между проведенным облучением зоны опухоли и частотой отдаленных метастазов [15]. Тем не менее, остается непонятным, связано ли это с тем, что для проведения лучевой терапии выбирают более агрессивные варианты опухоли, или же с тем, что лучевая терапия действительно сдерживает распространение опухоли. Заслуживает внимания тот факт, что, по данным американской Национальной Базы Данных по Раку, пятилетняя выживаемость пациентов, получавших только оперативное лечение, составила 96,8%, в то время как у пациентов, получавших комбинированное лечение (хирургическое и лучевое), — 88,2%. Однако эти данные трудно оценить однозначно [21].

До операции должно быть четко выяснено функциональное состояние нерва, поскольку частичный или полный паралич может быть обусловлен инвазией опухоли. При нервсохраняющей операции должно быть выполнено срочное гистологическое исследование краев отсечения опухоли от нерва или собственно пересеченной ветви нерва. Поэтому окончательное решение о сохранении лицевого нерва или его ветвей принимается во время операции. Если опухоль не окружает нерв циркулярно и отсутствует периневральная инвазия возможно проведения нервсохраняющих операций с последующим курсом лучевой терапии. Ряд авторов считают, что тотальная паротидэктомия или частичное удаление лицевого нерва показано только тем пациентом с АКК, у которых опухоль прорастает нерв [2].

Применение селективной шейной лимфодиссекции в ранних сообщениях считалось оправданным [2,58,59]. Другие исследователи считали, что селективная супраомохиоидальная шейная лимфодиссекция эффективна не только при высокозлокачественных формах рака слюнных желез, но также и при первичных опухолях более 4 см в диаметре, независимо от степени злокачественности [55]. В большинстве более поздних публикаций авторы придерживаются менее агрессивного хирургического подхода к оперативному лечению опухолей без метастазов в лимфатические узлы шеи [60]. Авторы этих публикаций считают, что небольшое количество непроявившихся метастазов будет излечено при помощи адекватной послеоперационной лучевой терапии с тем же результатом, что и их удаление при помощи селективой шейной лимфодиссекции [21,60,61,62].

При АКК малых слюнных желез чаще всего выполняют иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. По мнению некоторых авторов, это вмешательство является достаточно эффективным. Попытки лечить АКК малых слюнных желез только при помощи лучевой терапии оказались неудачными. Однако есть сообщение о лечении АКК гортани только лучевой терапией вСОД  66 Гр в течение 7 недель, которое привело к полной ремиссии [63].

Пятилетняя безрецидивная выживаемость, по данным Hoffman H и соавт., составляет 91,4%, а наблюдаемая — 83,3%[21]. Была отмечена значительная связь между худшими показателями выживаемости и высокой степенью злокачественности АКК, наличием регионарных или отдаленных метастазов при обращении, локализацией опухоли в подчелюстной слюнной железе, а также возрастом больных 30 лет и старше. Анализ выживаемости в зависимости от проводимого лечения показал, что хирургическое лечение без адъювантной терапии ассоциировано с лучшей пятилетней выживаемостью (96,8%), по сравнению с комбинированным лечением при котором пятилетняя выживаемость составила 88,2% (статистически значимое отличие). Среди высокозлокачественных АКК добавление лучевой терапии к хирургическому лечению приводило к более высоким показателям выживаемости, а при местнораспрострененном процессе хирургическое лечение без лучевой терапии было связано с более высокой пятилетней выживаемостью, чем комбинированное лечение. Однако эти отличия не были статистически значимыми [21].

По данным Laskawi R и соавт., ретроспективно проанализирвавших 35 случаев АКК, степень дифференцировки опухоли имеет большое значение для прогноза [18]. Высокодифференцированные АКК связаны с лучшим прогнозом (двухлетняя общая выживаемость составляет 100%, пятилетняя общая выживаемость — 83%, десятилетняя общая выживаемость — 50%), чем низкодифференцированные АКК (двухлетняя общая выживаемость составляет 70%, пятилетняя общая выживаемость — 50%, десятилетняя общая выживаемость — 30%).

В ретроспективном исследовании TimonC и соавт. пятилетняя безрецидивная и общая выживаемость составляли соответственно 69% и 81%. Преимущественно солидное строение опухоли было статистически значимо связано с более низкими показателями выживаемости [43].

Federspil P и соавт. отмечают, что степень злокачественности АКК влияет на выживаемость. Так, ни один из 12 пациентов с низкозлокачественной АКК не умер от опухоли, в то время как пятилетняя выживаемость 6 больных с высокозлокачественной АКК составила всего 33% [64].

АКК считаются наименее агрессивными из всех форм рака слюнных желез [65]. Суммируя многочисленные данные, можно определить, что общая частота рецидивирования АКК составляет около 35% [21]. Рецидивирование происходит в течение 5 лет после первичной операции. Так в исследовании EllisG и соавт. 82% случаев рецидивирования и проявления метастазов были отмечены в пределах 5 лет после лечения первичной опухоли [3]. Однако встречаются случаи, когда рецидив опухоли происходит спустя 10  и даже 30 лет [15]. При исследовании влияния различных видов лечения на частоту рецидивирования не было выявлено значимых различий между исходами после субтотальной паротидэктомии, тотальной паротидэктомии, субтотальной паротидэктомии с радикальной шейной лимфодиссекцией, тотальной паротидэктомии с радикальной шейной лимфодиссекцией, тотальной паротидэктомии с последующей лучевой терапией и вылущивания опухоли. Только в случае проведения инцизионной биопсии в качестве метода лечения АКК частота рецидивирования и проявления метастазов была выше — у 9 из 15 пациентов было отмечено рецидивирование или проявления метастазов [3]. Исход заболевания в большей степени зависит от размера опухоли, чем от вида выполненной операции [2]. Однако в исследовании Lewis J и соавт. тип выполненной операции имел большое значение для прогноза АКК. У пациентов, которым проводилась тотальная паротидэктомия, была несколько ниже частота местных рецидивов (27%), по сравнению с пациентами, которым проводилась субтотальная паротидэктомия (40%), хотя практически не отличались частота метастазирования (13% и 10% соответственно) и частота смерти от АКК (13% и 10% соответственно) [15].

Ряд авторов отмечают, что с повышением риска рецидивирования часто связана дедифференцировка АКК [20]. При рецидивировании АКК хирургическое лечение может включать местное удаление опухолевых узлов, субтотальную или тотальную паротидэктомию и шейную лимфодиссекцию. В некоторых случаях хирургическое лечение местных рецидивов АКК приводило к продолжительному безрецидивному состоянию. Чаще при рецидивах проводят комбинированное лечение. В единичных случаях применение только лучевой терапии может приводить к излечению местного рецидива АКК [15].

АКК считают опухолью с относительно благоприятным, медленным течением. В исследовании Lewis J  5-, 10- и 20-летняя выживаемость пациентов составила 90%, 83% и 67% соответственно [15].

На плохой прогноз указывают такие характеристики заболевания, как локализация опухоли в глубокой доле околоушной железы и инфильтрация краев опухоли. В исследовании, включающем 45 пациентов с АКК TimonC и соавт. показали, что преимущественно солидное гистологическое строение опухоли связано с плохим прогнозом. Кроме того, размер опухоли более 2,75 см был значимым критерием рецидивного вовлечения глубокой доли околоушной слюнной железы. Поражение лимфатических узлов шеи и лимфоцитарная инфильтрация, хотя и статистически не значимо, однако имели тенденцию к связи с рецидивированием АКК [43]. По данным EllisG и соавт., опухоли, от первых клинических проявлений которых до оперативного лечения прошло меньше времени, ассоциированы с более неблагоприятным течением.[3]

Сложилось мнение, что не существует гистоморфологических критериев, по которым можно спрогнозировать агрессивное локальное развитие опухоли или вероятность метастазирования [15,43,66]. Для решения этой задачи была разработана система оценки степени злокачественности АКК, которая, однако, также оказалось недостаточно эффективной. Было обнаружено, что клинический исход заболевания часто может быть спрогнозирован, оценивая пролиферацию при помощи иммуногистохимического стэйнинга с антителами MIB1 [67]. Этот коммерчески доступный реагент связывается с антигеном Ki-67 в заключенных в парафин и фиксированных формалином тканях — метод, который может теоретически стать рутинным для клинических лабораторий. SkalovaA и соавт. сообщают, что ни у одного из 17 пациентов с индексом MIB1 менее 5% не было рецидива или метастазирования, в отличие от 8 из 13 пациентов с АКК, у которых были высокие значения этого показателя [67]. В исследовании SuzziM и колл.лучшие показатели выживаемость пациентов коррелировали с индексом MIB1 менее 15% [68].

Пролиферативную активность клеток при опухолях головы и шеи изучали многие авторы. Большое количество статей, в которых в сумме упоминается около 665 случаев, указывают на то, что высокая пролиферативная активность связана с плохим прогнозом при опухолях слюнных желез различных гистологических типов. Большое количество исследований посвящено корреляции между содержанием ДНК при цитофлуорометрии и различными патологическими особенностями и прогнозом различных солидных новообразований. Первая попытка связать данные ДНК-цитофлуорометрии с прогнозом АКК были предприняты El-Naggar и соавт. Согласно их данным, АКК с диплоидным содержанием ДНК имеют более благоприятное клиническое течение, чем АКК с анэуплоидным содержанием ДНК[66]. Однако более поздние исследования указывают на то, что такие параметры, как содержание ДНК, фаза клеточного цикла, нельзя использовать для прогнозирования времени рецидивирования АКК или продолжительности жизни пациентов с этим заболеванием [43].

Заключение

АКК слюнных желез — достаточно редкое заболевание, составляет около 6% от всех опухолей данной локализации. В связи с небольшим количеством наблюдений АКК изучены недостаточно. Большинство авторов сходятся во мнении, что АКК слюнных желез имеет медленный темп роста и относится к опухолям низкой степени злокачественности. Тем не менее, частота рецидивирования АКК около 35%, регионарного метастазирования — около 10%, отдаленных метастазов — около 3% , поэтому важно было разработать критерии прогноза АКК и оптимальную тактику лечения, в зависимости от прогноза.

Гистологическое строение АКК весьма многообразно, с этим связаны значительные трудности цитологической диагностики АКК . Большое количество исследователей пытались выявить закономерность течения АКК, возникновения рецидивов и метастазов в зависимости от типа гистологического строения опухоли. Однако четкой корреляции установить не удалось. Более поздние исследования посвящены маркерам пролиферативной активности опухолевых клеток и их связи с течением АКК. Такой широко применяемый метод, как ДНК-цитофлуорометрия, не показал своей эффективности для прогнозирования течения АКК, в отличие от еще не внедренного в рутинную практику иммуногистохимического стэйнинга с антителами MIB1. Происходит постоянный поиск новых маркеров агрессивного течения АКК.

На современном этапе изучения злокачественных заболеваний слюнных желез наибольшее значение для прогнозирования течения АКК имеют такие факторы, как распространенность опухолевого процесса и радикальность выполненного оперативного вмешательства.

Лечение АКК в основном хирургическое. До сих пор нет единого мнения об эффективности проводимой послеоперационной лучевой терапии, однако ее применение получает все большее распространение.

 

Список литературы

1.  Cesinaro AM, Criscuolo M, Collina G, Galetti R, Migaldi M, Lo Bianco F.Salivary gland tumors: revision of 391 cases according to the new WHO classification. // Pathologica — 1994. — N 86. — P. 602–605.

2.  Spiro RH, Huvos AG, Strong EW. Acinic cell carcinoma of salivary origin: a clinicopathologic study of 67 cases. // Cancer — 1978. — N 41. — P. 924–935.

3.  Ellis G., Corio R. Acinic cell carcinoma. A clinicopathologic analysis of 294 cases. // Cancer — 1983. — N 52. — P. 542–549.

4.  Пачес А.И., Таболиновская Т.Д. Злокачественные опухоли слюнных желез.   В кн. Опухоли слюнных желез.М.:Практическая медицина,2009.– С.213-370.

5.  Seifert G, Miehlke A, Jaubrich J.  Salivary tumors of epithelial origin. In: Seifert G, Miehlke A, Jaubrich J, Chilla R, editors. Diseases of the salivary glands.  — Stuttgart: Georg Thiem verlag Thieme Inc — 1986. — P. 171–285.

6.  Поляков В.Г., Шишков Р.в., Ермилова В.Д., Матвеева И.И., Болотин М.В. Два случая ацинозноклеточного рака околоушной слюнной железы у детей. // Детская онкол. — 2004 — №1 — С.45-47.

7.  Pinkston J. and Cole P. Incidence rates of salivary gland tumors: results from a population-based study. // Otolaryngol Head Neck Surg — 1999. — N 120(6). — P. 834–840.

8.  Абдуллин Н.А. Опухоли малых слюнных желез(клиника, диагностика, лечение):Дис. … канд.мед.наук, 1987.

9.  Neto AG, Pineda-Daboin K, Spencer ML, Luna MA. Sinonasal acinic cell carcinoma: a clinicopathologic study of four cases. // Head Neck — 2005. — N 27(7). — P. 603–607.

10.           Nasse D. Die Geschwulste der Speicheldrusen und verwandte Tumoren des Kopfes. // Arch Klin Chir — 1892. — N 44. — P. 233–302.

11.           Spafford P., Mintz D., Hay J. Acinic cell carcinoma of the parotid gland: review and management. // J Otolaryngol — 1991. — N 20. — P. 262–266.

12.           Cornog J., Gray S. Surgical and clinical pathology of salivary gland tumors. Rankow R., Polayes I., editors. Diseases of the salivary glands. — Philadelphia: WB Saunders. — 1976. — P. 99–142.

13.           Seifert G, Sobin L. The World Health Organisation’s histological classification of salivary gland tumors. // Cancer — 1992. — N 70. — P. 379–385.

14.           Batsakis J., Luna M., El-Naggar A. Histopathologic grading of salivary gland neoplasms: II. Acinic cell carcinomas. // Ann Otol Rhinol Laryngol — 1990. — N 99. — P. 929–933.

15.           Lewis J., Olsen KD,Weiland L. Acinic cell carcinoma: clinicopathologic review. // Cancer — 1991. — N 67. — P. 172–179.

16.           Sapçi T, Yìldìrìm G, Peker K, Karavus A, Akbulut UG.Acinic cell carcinoma originating in the nasal septum. // Rhinology — 2000. — N 38. — P. 140–143.

17.           Perzin K., Livolsi V. Acinic cell carcinoma arising in salivary glands: a clinicopathologic study. // Cancer — 1979. — N 44. — P. 1434–1457.

18.           Laskawi R, Rödel R, Zirk A, Arglebe C.Retrospective analysis of 35 patients with acinic cell carcinoma of the parotid gland. // J Oral Maxillofac Surg — 1998. — N 56. — P. 440–443.

19.           Stanley RJ, Weiland LH, Olsen KD, Pearson BW. Dedifferentiated acinic cell (acinous) carcinoma of the parotid gland. // Otolaryngol Head Neck Surg. — 1988. — N 98. — P. 155–161.

20.           Piana S, Cavazza A, Pedroni C, Scotti R, Serra L, Gardini G.Dedifferentiated acinic cell carcinoma of the parotid gland with myoepithelial features. // Arch Pathol Lab Med — 2002. — N 126(9). — P. 1104–1105.

21.           Hoffman H, Funk G., Endres D. Evaluation and surgical treatment of tumors of the salivary glands. In Thawley SE, Panje WR, eds.  — Philadelphia: W.B. Saunders. — 1998.

22.           Vidyadhara S., Shetty A. and Rajasekaran S. Widespread metastases from acinic cell carcinoma of parotid gland. // Singapore Med J — 2007. — N 48(1). — P. 13–5.

23.           Chumas PD, Compton JS, Esiri M, Teddy PJ.Metastasis of parotid acinic cell carcinoma to an internal carotid aneurysm: a case report. // Br J Neurosurg — 1988. — N 2(3). — P. 411–413.

24.           Zbaeren P., Lehmann W. and Widgren S Acinic cell carcinoma of minor salivary gland origin. // J Laryngol Otol — 1991. — N 105(9). — P. 782–785.

25.           Gerdis M., Gross C. and  Milman P.J. Metastatic acinic cell carcinoma of the parotid presenting as a colonic polyp. // J Clin Gastroenterol — 1996. — N 22(1). — P. 72–74.

26.           Cohn M., Elliott D. and El-Naggar A.K. Metastatic acinic cell carcinoma in a neurofibroma mistaken for carcinosarcoma. // Head Neck — 2005. — N 27(1). — P. 76–80.

27.           Bialek EJ, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski KT, Osmolski A.US of the major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls. // RadioGraphics — 2006. — N 26(3). — P. 745–763.

28.           Eneroth C. Fine needle aspiration biopsy—aspiration cytology: then and now. // Acta Otorhinolaryngol Ital — 1990. — N. 29. — P. 25–29.

29.           Auclair P. Tumor-associated lymphoid proliferation in the parotid gland. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol — 1994. — N 77. — P. 19–26.

30.           Chan MK, McGuire LJ, King W, Li AK, Lee JC. Cytodiagnosis of 112 salivary gland lesions. // Acta Cytol — 1992. — N 36. — P. 353–363.

31.           Kocjan G., Nayagam M., Harris M. Fine needle aspiration cytology of salivary gland lesions: advantages and pitfalls. // Cytopathology — 1990. — N 1. — P. 269–275.

32.           Heller KS, Dubner S, Chess Q, Attie JN.Value of fine needle aspiration biopsy of salivary gland masses in clinical decision-making. // Am J Surg — 1992. — N 164. — P. 667–670.

33.           Pitts DB, Hilsinger RL Jr, Karandy E, Ross JC, Caro JE. Fine-needle aspiration in the diagnosis of salivary gland disorders in the community hospital setting. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg — 1992. — N 118. — P. 479–482.

34.           Sauer T, Jebsen PW, Olsholt R. Cytologic features of papillary-cystic variant of acinic-cell adenocarcinoma: a case report. // Diagn Cytopathol — 1994. — N 10. — P. 30–32.

35.           Auclair P., Ellis G.  Surgical pathology of salivary glands. Ellis G.L., Auclair P.L., Gnepp DR. — WB Saunders. — 1991. — P. 135–164.

36.           Orell S., Nettle W. Fine needle aspiration biopsy of salivary gland tumours. Problems and pitfalls. // Pathology — 1988. — N 20. — P. 332–337.

37.           Zajicek J. Aspiration biopsy cytology. Part 1. Cytology of subdiaphragmatic organs. — Basel: S. Karger — 1974. — P. 43–46.

38.           Palma O, Torri AM, de Cristofaro JA, Fiaccavento S.Fine needle aspiration cytology in two cases of well-differentiated acinic-cell carcinoma of the parotid gland: discussion of diagnostic criteria. // Acta Cytol — 1985. — N 29. — P. 516–521.

39.           Layfield L., Tan P., Glasgow B. Fine-needle aspiration of salivary gland lesions. // Arch Pathol Lab Med — 1987. — N 111. — P. 346–353.

40.           Layfield L., Glasgow B. Diagnosis of salivary gland tumors by fine-needle aspiration cytology: a review of clinical utility and pitfalls. // Diagn Cytopathol — 1991. — N 7. — P. 267–272.

41.           41.Abad MM, G-Macias C, Alonso MJ, Muñoz E, Paz JI, Galindo P, Herrero A, Bullon A.Statistical evaluation of the predictive power of fine needle aspiration (FNA) of salivary glands. // Pathol Res Pract — 1992. — N 188. — P. 340–343.

42.           Carillo R., Poblet E., Rocamora E. Epithelialmyoepithelial carcinoma of the salivary glands: fine needle aspiration cytologic findings. // Acta Cytol — 1990. — N 34. — P. 243–247.

43.           Timon CI, Dardick I, Panzarella T, Thomas J, Ellis G, Gullane P.Clinico-pathological predictors of recurrence for acinic cell carcinoma. // Clin Otolaryngol Allied Sci — 1995. — N 20(5). — P. 396–401.

44.           Nagel H, Laskawi R, Büter JJ, Schröder M, Chilla R, Droese M. Cytologic diagnosis of acinic-cell carcinoma of salivary glands. // Diagn Cytopathol — 1997. — N 16(5). — P. 402–412.

45.           Klijanienko J and Vielh P Fine-needle sample of salivary gland lesions. V: Cytology of 22 cases of acinic cell carcinoma with histologic correlation. // Diagn Cytopathol — 1997. — N 17(5). — P. 347–352.

46.           Al-Khafaji B., Nestok B., Katz R. Fine-needle aspiration of 154 parotid masses with histologic correlation: ten-year experience at the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. // Cancer — 1998. — N 84. — P. 153–159.

47.           Cajulis RS, Gokaslan ST, Yu GH, Frias-Hidvegi D. Fine needle aspiration biopsy of the salivary glands. A  five-year experience with emphasis on diagnostic pitfalls. // Acta Cytol — 1997. — N 41. — P. 1412–1420.

48.           Persson P., Zettergren L. Cytologic diagnosis of salivary gland tumors by aspiration biopsy. // Acta Cytol — 1973. — N 17. — P. 351–354.

49.           Eneroth C., Franzen S., Zajicek J. Aspiration biopsy of salivary gland tumors. A critical review of 910 biopsies. // Acta Cytol — 1967. — N 11. — P. 470–472.

50.           Ali S. Acinic-cell carcinoma, papillary-cystic variant: a diagnostic dilemma in salivary gland aspiration. // Diagn Cytopathol — 2002. — N 27(4). — P. 244–250.

51.           Eneroth C., Jakobsson P., Blanck C. Acinic cell carcinoma of the parotid gland. // Cancer — 1966. — N 19. — P. 1761–1772.

52.           Tu G, Hu Y, Jiang P, Qin D The superiority of combined therapy (surgery and postoperative irradiation) in parotid cancer. // Arch Otolaryngol — 1982. — N 108. — P. 710–713.

53.           Guillamondegui O. Salivary gland cancers, surgery, and irradiation therapy. // Arch Otolaryngol — 1982. — N 108. — P. 709.

54.           Ordonez N., Bataskis J. Acinic cell carcinoma of the nasal cavity: electron optic and immunohistochemical observations. // J Laryngol Otol — 1986. — N 100. — P. 345–349.

55.           Armstrong J, Harrison L, Spiro R, Fass D, Strong E, Fuks Z.Malignant tumors of major salivary gland origin. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg — 1990. — N 116. — P. 291–293.

56.           North CA, Lee DJ, Piantadosi S, Zahurak M, Johns ME. Carcinoma of the major salivary glands treated by surgery or surgery plus postoperative radiotherapy. // Int J Radiation Onoclogy Biol Phys — 1990. — N 18. — P. 1319–1326.

57.           Kaplan M., Johns M., Cantrell R. Chemotherapy for salivary gland cancer. // Otolaryngol Head Neck Surg — 1986. — N 95. — P. 165–170.

58.           McGuirt W. Management of occult metastatic disease from salivary gland neoplasm. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg — 1989. — N 115. — P. 322–325.

59.           Rice D., Hemenway W., Canalis R. Malignant neoplasms of the salviary glands. In English GM, ed. Otolaryngology. — Philadelphia: Harper & Row. — 1984. — P. 1–15.

60.           Byers R., Frankenthaler R. Parotid. In Medina JE, editor. Cancer of the head and neck: clinical practice guidelines task force. Pittsburgh: Executive Council of the American Society of Head and Neck Surgery and the Society of Head and Neck Surgeons — 1996. —P. 65–67.

61.           Shah J., Andersen P. The impact of patterns of nodal metasasis on modification of neck dissection. // Ann Surg Oncol — 1994. — N 1. — P. 521–532.

62.           Frankenthaler RA, Luna MA, Lee SS, Ang KK, Byers RM, Guillamondegui OM, Wolf P, Goepfert H.Prognostic variables in parotid gland cancer. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg — 1991. — N 117. — P. 1251–1256.

63.           Boscolo-Rizzo P, da Mosto MC, Marchiori C, Boccato P.Transglottic acinic cell carcinoma. Case report and literature review. // ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec — 2004. — N 66(5). — P. 286–289.

64.           Federspil PA, Constantinidis J, Karapantzos I, Pahl S, Markmann HU, Iro H. Acinic cell carcinomas of the parotid gland. A retrospective analysis // HNO — 2001. — N 49(10). — P. 825–830.

65.           Hickman R., Cawson R., Duffy S. The prognosis of specific types of salivary gland tumors. // Cancer — 1984. — N 54. — P. 1620–1624.

66.           el-Naggar AK, Abdul-Karim FW, Hurr K, Callender D, Luna MA, Batsakis JG.Genetic alterations in acinic cell carcinoma of the parotid gland as determined by microsatellite analysis. // Cancer Genet Cytogenet. — 1998. — N 102. — P. 19–24.

67.           Skalova A, Leivo I, Von Boguslawsky K, Saksela E. Cell proliferation correlates with prognosis in acinic cell carcinomas of salivary gland origin. // J Pathol — 1994. — N 173. — P. 13-21.

68.           Suzzi MV, Alessi A, Bertarelli C, Cancellieri A, Procaccio L, Dall’olio D, Laudadio P.Prognostic relevance of cell proliferation in major salivary gland carcinomas. // Acta Otorhinolaryngol Ital. — 2005. — N 25(3). — P. 161–168.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Добавить комментарий

Your email address will not be published. Required fields are marked *