20170307Rf9GWqf2BqCKW1p9_OaKpZ_large

В статье представлен литературный обзор публикаций по применению перемещенного кожно-фасциального надключичного лоскута в реконструкции дефектов головы и шеи. Учитывая, что данный лоскут был относительно недавно внедрен в клиническую практику, мы сочли необходимым рассмотреть анатомические особенности, область применения, технику забора лоскута, осложнения и отдаленные результаты.

Supraclavicular flap in the reconstruction of defects of the head and neck (literature review)

O.A.Saprinа, R.I.Azizyan, M.V.Lomaya

  1. N. Blokhin Russian Cancer Research Center at the Ministry of Health of Russia;24 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia

The article presents a literature review on the use of the displaced skin and fascial supraclavicular flap in the reconstruction of defects of the head and neck. Given that the flap was relatively recently introduced into clinical practice, we have found it necessary to consider the anatomical features, scope, intake flap technique, complications and long-term results.
Keywords: supraclavicular flap supraclavicular artery, reconstruction of soft tissue defects in the head and neck, cutting out machines

 

В реконструктивной хирургии головы и шеи довольно много проблем, и обусловлено это в первую очередь сложностью анатомической зоны, необходимостью не только восстановления жизненно важных функции, но и эстетической реабилитации. На сегодняшний день в арсенале хирурга существуютразличные методы реконструкции. Длявосстановлениямягкотканныхдефектов в течениедлительноговременииспользовалиразличныерегионарные и реваскуляризированные лоскуты. В последние десятилетия наиболее востребованными считаются реваскуляризированные кожно-фасциальные лоскуты(лучевой и передне-боковой бедренный), которые и до сих пор используют для замещение средних и больших дефектов с хорошими функциональными результатами [1]. Однако применение реваскуляризированных лоскутов имеет свои особенности: необходимы определенные хирургические навыки, техническое обеспечение, также увеличивается продолжительность операции, длительность пребывания в стационаре (чемприиспользовании регионарных лоскутов), наличие е выраженныых косметических дефектов в донорской зоне. Не всегда имеется возможность применениятаких лоскутов у возрастных пациентов в виду сопутствующей патологии.

На современном этапе владение микрохирургическими навыками является неоспоримым условием работы в хирургии головы и шеи.С учетом того, что большая часть нуждающихся в сложной реконструкциипациентов – это онкологические больные, которым была проведена лучевая терапия и использование регионарны лоскутовкоторые включались в поля облучения влечет за собой довольно высокий процент местных осложнений, возникает необходимость поиска новых методов реконструкции с целью улучшенияфункциональных эстетических результатов, снизитьчисло осложнений, травматичности без ущерба онкологической радикальности.

На метод выбора реконструкции влияет размер, форма, состав и локализация дефекта. При замещении дефектов в области лица необходимо принимать во внимание эстетические единицы и обеспечить наличие тонкого лоскута, схожего по текстуре и цвету с реципиентной зоной. Немаловажным является и минимальныйдефект донорского ложа. Так, например, при использовании кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы, за счет массы мышцыдовольно часто возникает избыток тканей, который требует последующей коррекции. При применении такого лоскута у женщин в большинстве случаев отмечаетсявыраженная деформация молочной железы.

В последнее время в литературе активно обсуждается вопрос о реконструкции дефектов регионарным кожно-фасциальным надключичным лоскутом.При анализе иностраннойлитературы выявлено достаточно большое количество публикаций, посвященных этому (свыше 400). Применение этого лоскута в течение длительного времени было спорным в виду его васкуляризации и,как следствие, ненадежности. Первое применение медиального лоскута датируется 1842г. (Т. Mutter). В 1958 г.S. Kirshbaum описал преимущество акромиального («эполетного»)лоскута. По существу это был латеральный кожно-мышечный трапецевидныйлоскут с кожно-фасциальным дополнением. С учетом высокого процента осложнений(40 %) надежность этого лоскута была под сомнением, вероятнее всего в виду плохого понимания кровоснабжения этой зоны. Лишь в 1979 г. В. Lambertyописал осевой лоскут надключичной артерии.Однако, несмотря на это, использование этого лоскута оставалось спорнымдо 1990 г., пока Pallua и соавт. не выполнили детального анатомического исследования определяющих сосудистых закономерностей. Изначально лоскут был применен при ожоговой контрактуре и в последующем был успешно использован для различных реконструкции, которые довольно широко освещались в пластической хирургии[2–5].

В 2000 г. Pallua и соавт. [4]представили первое сообщение о возможности использования островкового надключичного лоскута в реконструкции дефектов у онкологических пациентов. Изначально лоскут использовали для возмещения дефектов кожи, в последующем G. Bendedettoприменил лоскут для замещения дефектов в полости рта [6].

Область применения надключичного лоскута довольно обширна, его используют для реконструкции дефектов в полости рта,ротоглотки, гортаноглотки, пищевода, трахеии кожи. Ряд авторов выполняли реконструкции дублированным надключичным лоскутом с хорошими функциональными и эстетическими результатами[7–9].

В представленномN. Kokotисследовании надключичный лоскут был использован у 45 пациентов с первичными и рецидивными злокачественными опухолями для реконструкции дефектов полости рта, кожи шеи, глотки, ротоглотки, височной области, пищевода и трахеи[10].У 33 % пациентов в анамнезепроведена лучеваятерапия, и 45% больных были вадъювантном режиме.Лимфодиссекцию выполняли 37 пациентам, причем в двух случаях провели радикальную шейную диссекцию, а в двух случаях удаляли и область бокового треугольника. Ширина лоскута вариировала от 5 до 9см, длина — от 15 до 28см. Время забора лоскута составило в среднем 35 мин, а деэпидермизации — около 15 мин. Что касается осложнений со стороны донорского ложа,то они были лишь у 13% в виде расхождения швов. Ни в одном случае не выявлено ограничения движения верхней конечности. В 4% случаев отмечен тотальный и в 18%частичный некроз лоскута. У 16%больных были диагностированы свищи, которые у 4 больных самостоятельно эпителизировались. Повторные операции с использованием лоскутов потребовались 4 пациентам. При анализе осложнений была выявлена корреляция между длиной лоскута (свыше 22 см) и частотой некроза.

В 2010 г.E. Chiuи соавт. [11]опубликовалиисследование в которомлоскут был применен для реконструкцииу пациентов после ларингофарингоэктомии. Это наиболее сложная категория пациентов, так как кроме восстановления глотания необходимо обеспечить возможность формирования голоса. Наиболее часто для реконструкции этой зоны используют реваскуляризированные лоскуты с хорошими функциональными результатами, однако из-за возрастной категории пациентов довольно часто такие операции сопряжены с высокими рисками. В это исследование было включено 20 пациентов. Размер применяемого лоскута варьировал от 18 до 21 см. Время выкраивания лоскута не превышало 60мин,ни в одном случае не было отмечено некроза лоскута. Глоточные свищи были диагностированы в 30 % случаев, которые самостоятельно эпителизировались. Также хотелось бы отметить, что у 20 %пациентов была сохранена чувствительность при приеме пищи. Стриктуры были выявлены лишь у 10 % и были успешно разрешены путемдилатации.

Также E. Chiuи соавт. [11–15] использовали лоскут после частичной и циркулярной резекции глотки, замещали заднебоковые отделы черепа, дефекты ротоглотки,нижней и средней зоны лица.

В виду того, что наиболее на современном этапе востребованы реваскуляризированные лоскуты, ряд исследователей провелисравнительный анализ реваскуляризированных и надключичныхлоскутовдля реконструкции дефектов головы и шеиу 34 пациентов, при котором был выявлен ряд преимуществ последнего[16]. При использовании надключичного лоскута размер последнего был больше, чем при использовании свободных лоскутов (164,6 + 60 + 111 по сравнению с 68 см2,р<0,05), и продолжительность операции была значительно сокращена (588 + 131 + 816 против 149 мин, р <0,05). Имело большое значение и то, что при использовании свободных лоскутов в 75 % (р<0,05) случаев требовалось закрытие донорского ложа свободным расщепленным лоскутом в отличие от применения надключичныхлоскутов(33 %). Длительность пребывания в стационаре до операции была короче для группы с надключичными лоскутами по сравнению с группой свободных лоскутов (1,8 против 5,6 дней, р<0,05), но разницы в общей продолжительности госпитализациине было (16,4 против 18,5 дней, р = 0,58).На основании полученных данных преимущество надключичного лоскута неоспоримо.

В опубликованной 2016г. статьеавторы сравнили три различных перемещенных лоскута: слизисто-мышечный лоскут на лицевой артерии (FAMM), надключичный и подподбородочный [17]. Авторы относят к преимуществам FAMM-лоскута относительную легкость выкраивания, замещение дефектов аналогичной тканью, надежностью. Однако в виду анатомических особенностей размер лоскута может возместить небольшие дефекты. Также обязательным условием является сохранение лицевой артерии, которую зачастую лигируют при злокачественных опухолях. Что касается подподбородочного лоскута, который в последнее время приобретает все большую популярность и является альтернативным лучевому лоскуту, то также было отмечено множество преимуществ – простота и легкость выкраивания, длинная сосудистая ножка, соответствие цвета и текстуры, отсутствие дефекта донорского ложа. К недостаткам подподбородочного лоскута относится его большая толщина ввиду того, что включаются надподъязычные мышцы и соответственно при реконструкции дефектов дна полости рта и языка возникает избыток ткани, что в свою очередь влечет ограничение движения языка. И немаловаженобильной рост волос у мужчин.Для подбородочного лоскута, как и для FAMMлоскута, необходимо сохранение лицевых сосудов, что не всегда возможно при злокачественных процессах. Кроме того, если пациентам ранее была проведена радикальная лучевая терапии, возникают технические сложности при выкраивании сосудистой ножки лоскута.

Рядом авторов было проведено исследование функции верхней конечности после забора надключичного лоскута. Кроме субъективных ощущений оценивались такие показатели, как диапазон активных и пассивных движений плеча при сгибании, отведении, приведении, ротации, и мышечная сила на обеих конечностях. Полученные результаты продемонстрировали сопоставимыедиапазоны движения по сравнению с неоперированной конечностью [18].

Что касается кровоснабжения надключичного лоскута, то питание последнего осуществляется надключичной артерией, котораяв 93 % случаев является ветвью поперечной артерии шеи и лишь в 7 % отходит от надлопаточной артерии. Длина сосудистой ножки варьирует от 1 до 7см, диаметр — от1,0 до 1,5 мм [18]. Как правило,ножка отходитиз поперечной артерии шеи на 3–4 см выше места ее начала от щитошейного ствола. Артерия проходит латерально и кпереди от передних скаленных мышц. Расположение надключичной артерии предсказуемо и постоянно. Она локализуется в углу, границами которого являются: спереди – задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу – медиальная часть ключицы, сзади – наружная яремная вена. Венозный отток осуществляется по комитантным венамдлиной 1–7см и диаметром 2,5ммиз латеральных отделов в наружную яремнуювену, из центральных отделов — во внутреннюю яремную вену. Иннервация – за счет надключичных нервов (С3,С4) [19].

Важными ориентирами для определения сосудистой ножки является грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная, дельтовиднаямышцы, ключица и наружная яремная вена. Размер островкового лоскута может достигать 35 см, ширина — 12 см, однако рекомендовано не более 7см для возможности первичного закрытия донорского ложа. При планированиидля определения питающей артерииу ранее оперированных пациентов необходимо выполнитькомпьютерную томографию с внутривенным контрастированием.  Положение пациента – на спине, с валиком под плечами, с поворотом головы в контралатеральную сторону. Кожу, подкожную клетчатку, фасцию в дистальных отделах лоскута рассекают согласно дизайну.От дистальных отделов в субфасциальной плоскости производят мобилизацию лоскута в проксимальном направлении. В дистальных отделах лоскута при мобилизации возможновизуализировать перфоранты дельтовидной мышцы, последние могут быть пересечены, так как не влияют на кровоснабжения лоскута. Диссекцию производят до появления доплеровского сигнала, далее визуализируют сосудистую ножку, выделение которой не является обязательным ввиду достаточной длины последней. В случае недостаточной длины сосудистой ножкивозможно лигирование поперечной артерии дистальнее места отхождения надключичной артерии. При ситуациях, когда нет необходимости замещения кожного фрагмента, возможно выполнение полной деэпидермизации. Во время мобилизации желательно оставлять нервы для сохранения чувствительности в лоскуте.

К преимуществам надключичного лоскута относят надежность и постоянство сосудистой ножки, простоту выкраивания, соответствие по цвету и текстуре, отсутствие обильного роста волос, возможность закрытия обширных дефектов различной локализации, минимальный дефект донорского ложа, сохранение чувствительности (при условии сохранения нервов С3, С4). К его недостаткам можно причислить ранее выполненные операции с пересечением питающих сосудов, ограниченную длину лоскута, ширину лоскута более 7см, в этом случае требуется применение дополнительно расщепленного лоскута для укрытия дефекта донорского ложа и не обеспечивается достаточный рост волос нижней зоны лица и шеи у мужчин.

На основании проведенного нами обзора литературы надключичный лоскут может быть использован для реконструкции различных дефектов в области головы и шеи при злокачественных опухолях. Наличие в анамнезе лучевой терапии, а также выполнение различных вариантов шейных диссекций не являются противопоказанием дляприменение данного лоскута при условии сохранения питающего сосуда. Забор лоскута не трудоемкий и осуществляется из разреза на шее во время выполнения шейной диссекции, что позволяет сократить продолжительность операции. Он довольно надежен в виду постоянства сосудистой ножки, соответствует по структуре и цвету реципиентой зоне, обладает меньшей травматичностью и не вызывает выраженных изменений донорского ложа. Пофункциональными и эстетическими результатами данный лоскут сопоставим с реваскуляризированными трансплантатами.В связи с чем регионарный кожно-фасциальный надключичный лоскут следует рассматривать как альтернативу реваскуляризированным лоскутам.

Литература

  1. Amin A.A., Sakkary M.A., Khalil A.A., Rifaat M.A., Zayed S.B. The submental flap for oral cavity reconstruction: extended indications and technical refinements. Head Neck Oncol. 2011 Dec 20;3:51. DOI: 10.1186/1758-3284-3-51, PMID: 22185515
  2. Pallua N., Machens H.G., Rennekampff O., et al. Thefasciocutaneous supraclavicular artery island flap for releasing postburnmentosternal contractures. Plast ReconstrSurg1997;99(7):1878–1884, discussion 1885–1886
    PMID: 9180711
  3. Pallua N., Demir E. Postburn head and neck reconstruction in children with the fasciocutaneous supraclavicular artery island flap. Ann Plast Surg 2008;60(3):276–282
    DOI: 10.1097/SAP.0b013e3180db2775
    PMID: 18443509
  4. Pallua N., Magnus Noah E. The tunneled supraclavicular island flap: an optimized technique for head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg2000;105(3):842–851
    PMID: 10724241
  5. Pallua N., von Heimburg D. Pre-expanded ultra-thin supraclavicular flaps for (full-) face reconstruction with reduced donor-site morbidity and without the need for microsurgery. Plast Reconstr Surg 2005;115(7):1837–1844, discussion 1845-1847.
    PMID: 15923825
  6. Bendedetto G.D., Aquinati A., Pierangeli M., et al. From the «charretera» to the supraclavicular fascial island flap: revisitation and further evolution of a controversial flap. Plast Reconstr Surg 2005;115(1):70–76
    PMID: 15622235
  7. Sandu K., Monnier P., Pasche P. Supraclavicular flap in head and neck reconstruction: experience in 50 consecutive patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:1261–1267.
    DOI: 10.1007/s00405-011-1754-0
    PMID: 21947418
  8. Alves H.R., Ishida L.C., Ishida L.H., et al. A clinical experience of the supraclavicular flap used to reconstruct head and neck defects in late-stage cancer patients. J PlastReconstrAesthet Surg 2012;65(10):1350–1356.
    DOI:10.1016/j.bjps.2012.04.050
    PMID: 22658776
  9. Chen W.L., Zhang D.M., Yang Z.H., et al. Extended supraclavicular fasciocutaneous island flap based on the transverse cervical artery for head and neck reconstruction after cancer ablation. J Oral Maxillofac Surg 2010;68(10):2422–2430.
    DOI: 10.1016/j.joms.2010.01.015
    PMID: 20598794
  10. Kokot N., Mazhar K., Reder L.S., Peng G.L., Sinha U.K. The supraclavicular artery island flap in head and neck reconstruction: applications and limitations. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Nov;139(11):1247-1255. PMID:24158458 DOI: 10.1001/jamaoto.2013.5057.
  11. Chiu E.S., Liu P.H., Baratelli R., et al. Circumferential pharyngoesophageal reconstruction with a supraclavicular artery island flap.Plast Reconstr Surg.2010;125(1):161–166.
    DOI: 10.1097/PRS.0b013e3181c4951e
    PMID: 20048609
  12. Chiu E.S., Liu P.H., Friedlander P.L.Supraclavicular artery island flap for head and neck oncologic reconstruction: indications, complications, and outcomes.PlastReconstr Surg. 2009;124(1):115–123.
    DOI: 10.1097/PRS.0b013e3181aa0e5d
    PMID: 19568050
  13. Levy J.M., Eko F.N., Hilaire H.S.,et al. Posterolateral skull base reconstruction using the supraclavicular artery island flap.J Craniofac Surg.2011;22(5):1751–1754.
    DOI: 10.1097/SCS.0b013e31822e62e9
    PMID: 21959425
  14. Epps M.T., Cannon C.L., Wright M.J., et all. Aesthetic restoration of parotidectomy contourdeformity using the supraclavicular artery island flap. PlastReconstr Surg 2011;127(5):1925–1931.
    DOI: 10.1097/PRS.0b013e31820cf40a
    PMID: 21532421
  15. Anand A.G., Tran E.J., Hasney C.P.,et all. Oropharyngeal reconstruction using the supraclavicular artery island flap: a new flap alternative. Plast Reconstr Surg 2012;129(2):438–441.
    DOI: 10.1097/PRS.0b013e31823aebce
    PMID: 22286426
  16. Granzow J.W.,Suliman A.,Roostaeian J., et all. The supraclavicular artery island flap (SCAIF) for head and neck reconstruction: surgical technique and refinements.Otolaryngol Head Neck Surg.2013 Jun;148(6):933-940.
    DOI: 10.1177/0194599813484288
    PMID: 23554115
  17. Yadav S.K., Shrestha S. Current and Advancing Concepts in Pedicled Flaps, Old and New, for Oral and Maxillofacial Reconstruction. Medical & Clinical Reviews 2016;(2):9. Available: www.imedpub.com/
    DOI: 10.21767/2471-299X.100018
  18. Herr M.W., Bonanno A., Montalbano L.A., et all. Assessment of Shoulder Function Following Head and Neck Reconstruction with the Supraclavicular Artery Flap: A Pilot Study. Triological Society Posters2014, Combined Sections Meeting January 10–12, 2014 in Loews Resort. Available: triomeetingposters.org/wp-content/uploads/2014/01/059.pdf
  19. Supraclavicular Artery Flap. Fu-ChanW., Mardini S. Flaps and reconstructive surgery.Elsevier Science, 2017 p.387– 95
    ISBN:978-0-323-24322-3

Добавить комментарий

Your email address will not be published. Required fields are marked *