1786503_tumore

В статье приведен анализ результатов ультразвукового исследования 26 пациентов с опухолью языка, получавших хирургическое и комбинированное лечение. Сравнение результатов ультразвукового исследования в определении глубины инвазии и расположения опухоли относительно средней линии языка с данными гистологического исследования. Наибольшее увеличение медианы общей выживаемости достигается у пациентов с хорошим функциональным статусом, ограниченным метастатическим поражением головного мозга и метастазами радиочувствительных опухолей.

Случаи опухолевого поражения полости рта и орофаринге- альной области в структуре общей онкологической статисти- ки относительно редки: при анализе ежегодной заболевае- мости в мире отмечается около 123000 заболевших и 79000 умерших от данной патологии в год [1]. Вопросы лечения рака языка являются весьма актуальной проблемой для специалистов, которые занимаются данной патологией. Это заболевание агрессивно по своему тече- нию, характеризуется быстрым ростом, массивным мета- стазированием в регионарные лимфатические узлы, пора- жает функционально активную и социально-значимую зону человеческого организма. Высокий процент рецидивов, как первичных опухолей, так и регионарных метастазов, вы- нуждает проводить противоопухолевое лечение, которое основано на применении лучевого, химиолучевого и хирур- гического лечения в различных комбинациях и последова- тельностях. Неоднозначность подходов к лечению рака языка и опухолей полости рта ставит специалиста-онколога перед серьезной проблемой правильного выбора тактики лечения в каждом конкретном случае. Важнейшим условием при лечении таких больных является получение не только хорошего противоо- пухолевого эффекта, но и обеспечение эстетической, функци- ональной и социальной сохранности пациента. Оценить про- гноз заболевания и, соответственно, изначально определить степень агрессивности планируемого лечения можно опира- ясь на прогностические значимые характеристики опухоли. По литературным данным принципиальное значение для про- гноза заболевания имеет толщина опухоли [2, 3]. Определение толщины опухоли языка до операции стано- вится крайне необходимым. Траноральное ультразвуковое исследование позволяет определить в первичной опухоли признаки, которые являются предрасполагающими фактора- ми для наличия метастатического поражения лимфатических узлов [4]. Ультразвуковое исследование полости рта и языка за счет хорошей визуализации структуры мягких тканей может дать ценную информацию для клиницистов наряду с рентгенов- ской компьютерной томографией (РКТ) и магнитно-резо- нансной томографией (MRT) [5]

Основными методами диагностики опухолевых поражений языка в настоящее время являются рентгеновская компью- терная томография (КТ) и магнитно-резонансная томогра- фия (МРТ). В мировой литературе существует большое число публика- ций, посвященных возможностям этих методов в выявле- нии рака языка и его распространенности, в которых пока- зана их высокая чувствительность (92%) и специфичность (97%) [6–9]. В то же время существуют работы [10], результаты которых свидетельствуют о низкой корреляции размеров опухолево- го поражения по данным МРТ и морфологического исследо- вания. Среднее отношение между размерами опухоли, оце- ненными на МРТ и гистологическом препарате, составило 0,65 (0,49–0,82), причем в 69% всех наблюдений толщина опухоли при МРТ была меньше, чем при гистологическом исследовании. В работе Keberle M. с соавт. проведено сравнение возможно- стей УЗИ, РКТ и МРТ в диагностике рака языка и показано, что эффективность этих методов при данном заболевании сопоставима [11]. Отдельные авторы указывают на необходимость введения ультразвукового исследования языка в стандарт доопераци- онного обследования [12]. Исходя из вышеизложенного необходимость ультразвуково- го исследования опухоли языка до операции является крайне необходимым условием для выбора правильной тактики ле- чения и прогноза. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах экс- пертного класса Acuson S2000 c использованием датчиков различной частоты. На первом этапе УЗ – исследование проводилось транскутан- но, из подчелюстного доступа с обеих сторон. Язык хорошо дифференцируется. Движение языка при УЗ-исследовании используется для уточнения анатомических границ относи- тельно неподвижных стенок полости рта, а также для уточне- ния распространения опухолевого процесса на прилежащие ткани и органы. Осмотр проводился на первом этапе линейным датчиком 9L4 с частотой от 4 до 9 МГц. Наилучшая визуализация достига- лась при размерах опухоли от 1,5–2,0см и более. Из этого до- ступа возможно оценить распространение опухолевого про- цесса на стенки полости рта и другие рядом расположенные органы и ткани. Необходимым условием для трансорального исследования линейными датчиками является расположение опухоли в пе- редних и боковых отделах подвижной части языка, а также отсутствие ограничения движения нижней челюсти и языка, которые сопутствуют распространенным опухолевым про- цессам в полости рта. Исследование проводилось трансорально с применением датчика 9L4, а также более высокочастотного датчика 14L5, с частотой до 14MГц. Непосредственный контакт датчика с поверхностью опухоли позволил детально изучить струк- туру опухоли, оценить контуры, степень васкуляризации, распространение опухоли относительно средней лини языка, а также измерить глубину инвазии. При опухолях, расположенных глубоко в области корня язы- ка, использовался универсальный конвексный датчик EC9–4 c частотой 4–8 МГц. При его использовании мы получали меньше информации, чем при использовании линейных дат- чиков, однако также возможно достаточно достоверно оце- нить глубину инвазии опухоли, что подтверждалось при по- следующем гистологическом исследовании. Данные, полученные при ультразвуковом исследовании, срав- нивались с результатами гистологического исследования. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА ОПУХОЛИ ЯЗЫКА В соответствии c классификацией зависимости метастати- ческого поражения лимфатических узлов и выживаемости больных раком языка от глубины инвазии опухоли J. Shah, S.G Patel., был разработан клинический протокол, в котором все больные были разделены по глубине инвазии опухоли на сле- дующие группы: 1. Опухоли малых размеров (сюда относятся также дисплазии и лейкоплакии) – глубина инвазии 0–4 мм 2. Опухоли средних размеров – глубина инвазии 5–8 мм 3. Опухоли больших размеров – глубина инвазии более 8 мм. Это формальное разделение было необходимо для уточнения методов выбора лечения в зависимости от глубины инвазии опухоли на дооперационном этапе. Так пациентам с опухолью языка с глубиной инвазии до 4 мм проводили только хирургическое лечение. Часто хирургиче- ское лечение ограничивалось лишь трансоральной лазерной резекцией. Опухоль языка с глубиной инвазии не более 4 мм при ульт- развуковом исследовании представляла собой образование однородной структуры, пониженной эхогенности, со средней степенью васкуляризации, линзообразной формы, выпуклой частью обращенной к средней линии языка, с ровными чет- кими контурами. Опухоли с глубиной инвазии до 4мм не пре- вышали 2,0 см по протяженности (T1) При глубине инвазии опухоли от 5до 8мм, удаление опухоли языка сочеталось с превентивной лимфодисекцией на сторо- не поражения. . При ультразвуковом исследовании опухоли языка с глуби- ной инвазии от 5 до 8 мм имели неоднородную структуру пониженной эхогенности и линзообразную форму, однако контур, обращенный к средней линии языка приобреталшероховатость за счет, так называемых, сосочков инвазии в толщу мышцы языка. Кровоток в структуре опухоли был усилен. Измерение глубины инвазии проводилось от по- верхности опухоли до наиболее вдающегося вглубь мыш- цы участка. Пациентам с опухолью языка с глубиной инвазии более 8 мм показано химио- лучевое лечение в послеоперационном пе- риоде. При ультразвуковом исследование опухоли языка больших размеров часто имели неправильную форму, с неровными контурами и неоднородной структурой пониженной эхоген- ности, с высокой степенью васкуляризации. Для опухолей больших размеров важное значение имело со- отношение к средней линии языка. При трансоральном УЗИ хорошо прослеживается струк- тура мышечной ткани языка, а также средняя линия, представленная гиперэхогенной линейной структурой, на месте схождения мышечных волокон с обеих половин языка. Линейный датчик устанавливался на дорсальную поверхность языка, и измерение расстояния проводилось от наиболее глубоко расположенного участка опухоли до средней линии. При близком расположении опухоли языка (менее 1см) к средней линии хирургическое лечение часто дополнялось превентивной лимфодиссекцией контрлатеральной сторо- ны шеи. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ультразвуковое исследование было проведено 23 больным с опухолями языка за период 2014–2015 гг. Опухоль локализовалась преимущественно в подвижной ча- сти боковых отделов языка. У 23 было проведено хирургическое лечение в разном объе- ме и данные ультразвуковой томографии сравнивались с дан- ными гистологического исследования. Данным пациентам выполняли динамический ультразвуко- вой контроль опухоли и сравнение с клиническими данны- ми. Из трех больных у двоих данные клинического улучше- ния были подтверждены ультразвуковым исследованием. У одного пациента, клиническое улучшение расценива- лось, как уменьшение опухоли на 50–70%, однако при УЗИ уменьшение опухоли оказалось не столь значительным. Было отмечено уменьшение признаков отека и воспали- тельной инфильтрации. Основным критерием сравнения ультразвукового исследо- вания с гистологическим была глубина инвазии опухоли, за которую мы принимали толщину опухоли. это рассто- яние от поверхности язвы, или опухолевого образования, в глубь мышцы языка. За погрешность измерения было принято 2мм. Из 23 больных с опухолью языка у 17 (74%) данные УЗИ со- впали с гистологическим исследованием. У 5 (22%) пациентов по данным УЗИ определялась большая глубина инвазия и у 1 (4%)пациента по данным УЗИ глубина инвазии была меньше, чем при гистологическом исследовании. У 5 пациентов гипердиагностика глубины инвазии при уль- тразвуковой томографии в сравнении с гистологическим исследованием, на наш взгляд, связана с локализацией опу- холи в задних отделах языка, которые менее доступны для УЗ – исследования, а также в сочетании с наличием выра- женного перифокального воспаления. Расстояние от опухоли до средней линии языка менее 1,0см расценивалось как близкое расположение опухоли к средней линии, что являлось поводом для дополнительного или расширенно- го хирургического лечения. В нашем исследовании во всех случаях данный критерий совпал с гистологическим иссле- дованием. При толщине инвазии 6мм и более опухоль языка визуализи- ровалась достаточно четко из подчелюстного доступа, и по- грешность измерения в сравнении с трансоральным методом составила от 2мм до 4мм. Однако, при распространении опу- холи языка на стенки полости рта, подчелюстной доступ ос- мотра был более информативен. ВЫВОДЫ На основании проведенных исследований можно с уверен- ностью сказать, что ультразвуковая диагностика рака языка является современным высокоинформативным методом, да- ющим важную информацию клиницистам в выборе тактики лечения и объема хирургического лечения, а также позволяет определить прогноз заболевания на дооперационном этапе. Использование современных методик, сочетание различ- ных датчиков и доступов осмотра в диагностике рака языка позволяет получить наилучшие результаты, сопоставимые с данными гистологического исследования.

ЛИТЕРАТУРА 1. Hubert Low TH, Gao R, Elliot M, Clark JR. Tumor classification for early oral cancer: re-evaluate the current TNM classification. Head Neck. 2015 Feb; 37(2):233–8. doi: 10.1002/hed.23581. Epub 2014 Mar. 2. J. Shah, S.G Patel. Head and Neck surgery and oncology. Mosby, Edinburg, 2007, p.731. 3. Pinto FR, de Matos LL, Palermo FC, Kulsar MA, Cavalheiro BG, de Mello ES, Alves VA, Cernea CR, Brandao LG. Tumor thickness as an independent risk factor of early recurrence in oral cavity squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Jun; 271(6):1747–54. Doi: 10.1007/s00405–013–2704–9. Epub 2013 Sep 27. 4. Ariji Y, Goto M, Fukano H, Sugita Y, Izumi M, Ariji E. Role of intraoral Doppler sonograhpy in predicting delayed cervical lymph node metastasis in patients with early-stage tongue cancer: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015 Fed;119(2):246–53. doi: 10.1016/j.oooo.2014,10.21. Epub 2014 Nov 11. 5. Joshi PS, Pol J, Sudesh AS. Ultasonography – A diagnostic modality foe oral and maxillofacial diseases. Conmet Clin Dent. 2014 Jul; 5(3):345–51. doi: 10.4103/0976–237X. 137942. 6. Trojanowska A., Grzycka-Kowalczyk L., Trojanowski P. et al. Computed tomography perfusion examination is helpful in evaluating the extent of oropharyngeal and oral cavity cancer. Pol J Radiol 2011;76(1):14–9. 7. Dogan E., Sarioglu S., Ada E. et al. Comparison of clinical and pathological staging in oral cavity cancers. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2012;22(6):305–10. 8. Rumboldt Z., Al-Okaili R., Deveikis J. P. Perfusion CT for head and neck tumors: pilot study. Am J Neuroradiol 2005;26(5):1178–85. 9. С. О. Степанов, Л. А. Митина, В. В. Ратушная, Д. В. Долгачева, В. А. Соловьев Ультрасонографическая диагностика рака языка, Head and Neck/Голова и шея. Российское издание № 3 / 2013: 5–7. 10. Lwin C. T., Hanlon R., Lowe D. et al. Accuracy of MRI in prediction of tumour thickness and nodal stage in oral squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2012;48(2):149–54. 11. Keberle M., Jenett M., Hahn D. Clinical trial on the accuracy of a freehand and sensor-independent three-dimensional power Doppler ultrasound system measuring diameters, volumes and vascularity of malignant primaries of the neck. Ultraschall Med 2001; 22(2):91–95. 12. Kumar N, Patel MD. Pattern of lymphatic metastasis in relation to the depth of tumor in oral tongue cancers: a clinic pathological correlation. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.2013 Jul; 65(Suppl1): 59–63.doi: 10.1007/ы12070–012– 0504-y. Epub 20.

One thought on “Определение глубины инвазии опухоли

Добавить комментарий

Your email address will not be published. Required fields are marked *