20170307sVl5uNdKES8tOR1w_msDRh_large

В статье представлен краткий обзор литературы по лечению остеосаркомы нижней челюсти и представлен собственный клинический материал.

Введение Остеосаркома – это первичная мезенхимальная опухоль, характеризующаяся продукцией остеоида злокачественными клетками. В связи с редкостью данной патологии и отсутствием онкологической настороженности среди стоматологов и врачей пер- вичного звена велика частота ошибок в диагностике и лечении. Эпидемиология. Это самая частая опухоль костей. Также она составляет 3,4% всех опухолей у детей и 56% от костных опухолей у детей. 10% остеосар- ком локализуется в области головы и шеи, из них наиболее часто поражается нижняя челюсть. Пик заболеваемости остеосаркомой приходится на под- ростковый и ранний взрослый возраст. Второй пик заболеваемости приходится на 6-е десятилетие жиз- ни, при этом опухоль часто развивается вторично на фоне болезни Пэджета или других доброкачествен- ных опухолей. При локализации в области головы и шеи отмечается более взрослый возраст пациентов с пиком на 3–4-м десятилетии жизни. Встречаемость данной опухоли составляет 4,4 на миллион жителей, соотношение между мужчинами и женщинами со- ставляет 1,43:1,00 [1, 2]. Клиника. Клиническое течение остеосаркомы, локализующейся в области головы и шеи, отличает- ся от остеосарком других локализаций. Симптомами остеосаркомы нижней челюсти являются местная припухлость, подвижность зубов, изъязвление сли- зистой оболочки. При локализации в области тела нижней челюсти также часто возникают парестезии и боль в проекции нижнечелюстного нерва. Этиология. Частая встречаемость в подростковом возрасте и локализация в метафизах костей указы- вает на связь быстрого роста костей с увеличенным риском развития остеосаркомы. Также выявлено, что пациенты с остеосаркомомй значительно выше ростом относительно средней популяции. Факто- рами риска возникновения остеосаркомы является предшествующая лучевая терапия по поводу других солидных опухолей, а также химиотерапия высо- кими дозами антрациклиновых препаратов. Период между проведением лучевой терапии и развитием опухоли составляет в среднем 13 лет. Как правило, радиоиндуцированные остеосаркомы характери- зуются высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом. Также фактором риска является наличие болезни Пэджета или деформирующего остеита. Остеосаркомы на фоне болезни Пэджета также характеризуются худшим прогнозом по срав- нению с первичными остеосаркомами. Описаны генетические повреждения, характерные для паци- ентов с остеосаркомой. Среди этих повреждений – мутации генов p53, rb и генов, локализованных в локусах q13–15 двенадцатой хромосомы (MDM2, CDK4 и SAS). Классификация. По рентгенологической картине различают 3 типа остеосарком: склеротический, остеолитический и смешанный. Патогномоничным симптомом для остеосаркомы нижней челюсти яв- ляется расширение периодонтального пространства и нижнечелюстного канала в связи с разрушением кортикального слоя. Также может отмечаться наличие спикул. От- мечено, что рентгенологически остеосаркома очень схожа с фиброзной дисплазией и остеомиелитом. Для оценки вовлечения окружающих тканей, ин- тра- и экстрамедуллярного поражения может быть выполнена КТ или МРТ. Для верификации диагноза всем пациентам нужно выполнять биопсию опухоли. Микроскопически остеосаркома характеризуется наличием злокачественных мезенхимальных клеток, которые вырабатывают остеоид. Гистологическивыделяют 3 типа остеосаркомы: остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую. Для остеосарком, локализующихся в области головы и шеи, наиболее характерны хондробластические ва- рианты. По данным некоторых исследований, про- гноз при хондробластическом варианте лучше, чем при остеобластическом. Также выделяют 3 степени злокачественности. По данным Clark и соавторов, большинство остеосарком в области головы и шеи являются высокозлокачественными. Лечение. Основным методом лечения остеосар- комы, локализующейся в области головы и шеи, яв- ляется хирургический. Преимущества применения адъювантной химио- и лучевой терапии остеосар- комы головы и шеи пока не ясны. Местные реци- дивы после хирургического лечения встречаются примерно у половины пациентов, в то время как отдаленные метастазы встречаются гораздо реже по сравнению с остеосаркомой длинных трубчатых костей. В лечении пациента с остеосаркомой головы и шеи должны принимать участие хирург, лучевой терапевт и химиотерапевт. Однако основным ме- тодом лечения остеосаркомы головы и шеи явля- ется хирургический. К сожалению, анатомические особенности данной области не всегда позволяют выполнять радикальные операции и широко от- ступать от границ опухоли. Несмотря на широкое применение химиотерапии при остеосаркомах длинных трубчатых костей, ее применение при локализации в области головы и шеи все еще под вопросом. Большинство проведенных исследований не показывают достоверного улучшения выживае- мости при применении адъювантной химиотерапии. Влияние лучевой терапии на прогноз также до конца не изучено. В настоящее время она применяется в основном при местнораспространенных опухолях или рецидивах заболевания. Учитывая необходимость обширных резекций нижней челюсти и прилежащей слизистой обо- лочки и мягких тканей, всегда требуется проведе- ние реконструктивного этапа. Кроме того, любой дефект в области головы и шеи является заметным для окружающих, и поэтому выполнение рекон- струкции значительно повышает качество жизни пациентов после операции. Наконец, замещение костных и мягкотканных дефектов с последующей стоматологической реабилитацией позволяет доби- ваться хороших функциональных результатов, что также сильно влияет на качество жизни пациентов. В настоящее время для реконструкции протяженных дефектов нижней челюсти применяются 2 метода: аутопластика и аллопластика, а также сочетание этих методов. Пересадка лоскутов с отдаленных частей тела с применением микрохирургии позво- ляет замещать любые по протяженности дефекты нижней челюсти, а также комбинированные дефек- ты. Наиболее широко применяются малоберцовый кожно-костный и подвздошный кожно-мышечно- костный лоскуты [3, 4]. Однако данные операции требуют дорогостояще- го оборудования, несколько хирургических бригад и значительно удлиняют время операции. При ло- кализации дефекта в области боковых отделов теланижней челюсти или ветви возможно использование перемещенных кожно-мышечно-костных лоскутов. Наиболее часто для этого применяется фрагмент 5-го ребра в комплексе с большой грудной мышцей и ость лопатки с трапециевидной мышцей [4, 5]. Технические особенности. В настоящее время при выполнении сегментарной резекции нижней челюсти большинству пациентов показана одномоментная реконструкция дефекта реваскуляризированными трансплантатами. Чаще всего применяется малобер- цовый кожно-костный трансплантат. При моделиро- вании мы придерживаемся следующих правил: для замещения дефекта нижней челюсти (как правило, субтотального) мы используем реконструктивную пла- стину для фиксации оставшихся фрагментов нижней челюсти к костному фрагменту лоскута.

В ряде случаев, при наличии массивного мягкот- канного компонента, нет возможности моделиро- вать пластину до удаления опухоли. Тогда использу- ется алюминиевый шаблон, который изгибается по нижнему краю нижней челюсти, где мягкотканный компонент наименее выражен. Далее по шаблону моделируется реконструктив- ная пластина и фиксируется к остающимся фраг- ментам нижней челюсти при помощи винтов. Это легче выполнить, если произведено шинирование нижней и верхней челюсти с помощью проволоки. Затем выполняется сегментарная резекция ниж- ней челюсти с прилежащими мягкими тканями. Далее по внутренней поверхности реконструктив- ной пластины производится моделирование мало- Рис. 4. Фиксация реконструктивной пластины и сегментарная резекция нижней челюсти Затем трансплантат размещается между фрагмен- тами нижней челюсти. Под пластиной каждый фраг- мент нижней челюсти фиксируется одним винтом. Рис. 5. Выполнены 4 остеотомии. Трансплантат фиксирован по внутренней поверхности пластины Рис. 6. Реконструктивная пластина фиксирована к опилам ниж- ней челюсти. Выполнена остеотомия костного трансплантата и фиксация к пластине по внутренней поверхности пластины Если выполняется резекция нижней челюсти с экзартикуляцией, то моделирование выполняется следующим образом: размер предполагаемого де- фекта челюсти (ветви и тела) измеряется по данным КТ и корректируется во время операции, согласно размеру удаляемой кости. После этого дисталь- ный край трансплантата моделируется по формесуставной впадины. Затем на уровне угла нижней челюсти выполняется остеотомия. Так как угол нижней челюсти составляет примерно 110–120°, со- ответственно выпиливается фрагмент треугольной формы с углом около 60°.

Фрагменты трансплантата фиксируются двумя мини-пластинами, а дистальный край трансплан- тата помещается в суставную впадину и швами фиксируется к суставной капсуле и жевательным мышцам. После этого проксимальный конец транс- плантата двумя мини-пластинами фиксируется к оставшемуся фрагменту нижней челюсти. При плохом прогнозе заболевания и наличии тяжелой сопутствующей патологии может приме- няться аллопластика с использованием реконструк- тивных пластин. В ряде случаев эта методика допол- няется перемещением кожно-мышечных лоскутов с прилежащих анатомических областей для укрытия металлической пластины с целью профилактики ее прорезывания. Данная методика проще, не сопрово- ждается повреждением донорских зон и обеспечи- вает приемлемые функциональные и эстетические результаты. Применение неваскуляризированных костных трансплантатов может применяться для замещения небольших (до 5 см) дефектов нижней челюсти в случае, если нет дефекта мягких тканей и не проводилась лучевая терапия. Данная ситуация встречается достаточно редко. Наиболее часто ис- пользуется гребень подвздошной кости, который содержит как кортикальный, так и губчатый ком- понент. Также могут использоваться перемещенные кожно-мышечные лоскуты с включением костного фрагмента. Применяются методики перемещения фрагмента ключицы с кивательной мышцей, тра- пециевидной мышцы с остью лопатки, большой грудной мышцы с фрагментом 5-го ребра. Однако выраженные дефекты в донорской зоне, ограни- ченная дуга ротации и невозможность замещения передних дефектов нижней челюсти значительно ограничивают применение данного метода. Также использование перемещенных лоскутов обычно невозможно после выполнения лучевой терапии и фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи или операции Крайля. В последнее время проводится много исследова- ний по применению дистракционного остеосинтеза для замещения дефектов нижней челюсти. Данная методика заключается в выполнении остеотомии и постепенном растягивании дефекта за счет дис- трактора. Таким образом происходит постепенное наращивание кости. К сожалению, длительность проведения и не- возможность воссоздать изогнутую форму челюсти пока ограничивают применение данного метода в онкологии. Также в настоящее время в экспериментах на животных изучается возможность применения модульных эндопротезов нижней челюсти. Они фиксируются при помощи цемента в костномоз- говом канале. Предварительные результаты показывают пер- спективность данного метода, однако необходимы более длительные наблюдения. Кроме того, уже очевидно, что метод малоприменим в условиях дефицита мягких тканей. Таким образом, на настоя- щий момент «золотым стандартом» для проведения реконструкции нижней зоны лица является микро- хирургический метод, который позволяет замещать комбинированные дефекты любой протяженности и проводить полноценную стоматологическую ре- абилитацию. В настоящее время большинство авторов ре- комендуют выполнять реконструктивный этап одновременно с удалением опухоли. При одномо- ментной операции нет рубцовых изменений тканей, смещения отломков нижней челюсти и выраженных деформаций мягких тканей. Это позволяет проще выделять реципиентные сосуды на шее, точнее мо- делировать форму трансплантата и получать лучшие функциональные и эстетические результаты. Кроме того, в жизни пациента отсутствует период с выра- женным эстетическим дефектом, и он не подверга- ется необходимости повторной операции. Данный фактор важен для пациентов с неблагоприятным он- кологическим прогнозом с небольшой предполагае- мой продолжительностью жизни. Однако пациенты, которым ранее было выполнено удаление опухоли с сегментарной резекцией нижней челюсти, также могут быть кандидатами для реконструкции. Реша- ющим в данном случае будет наличие реципиентных сосудов необходимого диаметра и длины. В связи с нарушением непрерывности нижнечелюстной дуги происходит смещение фрагментов нижней челюсти с нарушением прикуса и затруднением процесса жевания, глотания и речи. Это также затрудняет оценку длины костного дефекта. Поэтому до началамоделирования следует попытаться расположить опилы нижней челюсти в исходное положение. Иногда отсроченную реконструкцию приходится выполнять после осложнений ранее выполненных реконструкций другими методами, например, при прорезывании или переломе пластины, резорбции перемещенного костного трансплантата, остеомие- лите оставшихся фрагментов нижней челюсти. Прогноз. При остеосаркоме в области головы и шеи велика доля местных рецидивов; по данным различных исследований, она составляет 33–50%. Местные рецидивы плохо поддаются лечению и ухудшают прогноз заболевания. Отдаленные ме- тастазы встречаются в 18% случаев. Обычно пора- жаются другие кости, легкие, печень. Регионарное метастазирование не характерно для остеосаркомы. По сравнению с остеосаркомой конечностей про- гноз при остеосаркоме головы и шеи лучше. В боль- шинстве исследований 5-летняя выживаемость со- ставляет около 50%. Прогноз при поражении костей черепа хуже по сравнению с поражением челюстей. Наиболее важным прогностическим фактором для остеосаркомы головы и шеи является отсутствие опухолевого роста по краю резекции. Материалы и методы В наше исследование включены 29 пациентов, которые получали лечение по поводу остеосаркомы нижней челюсти в период с 1990 по 2012 год. На диагностическом этапе пациентам выполнялась биопсия опухоли с обязательным морфологическим подтверждением диагноза, ортопантомограмма и КТ, на основании которых выбирался объем опера- ции и метод замещения дефекта. Также пациентам выполнялось рентгенологическое исследование или КТ органов грудной клетки, УЗИ печени и периферических лимфатических узлов. 12 (41,4%) из них выполнены микрохирургические методы реконструкции нижней челюсти, 17 (58,6%) паци- ентам реконструкция не выполнялась. Вторичная остеосаркома наблюдалась у 2 (6,9%) пациентов, которым ранее выполнялось лучевое лечение по поводу плоскоклеточного рака полости рта. Осте- осаркома развилась у данных пациентов через 7 и 13 лет соответственно. Средний возраст пациентов составил 21 год. В группе, где выполнялась реконструкция, у 9 (75%) пациентов использован малоберцовый трансплан- тат, у 3 (25%) пациентов – подвздошный. В данной группе опухоль локализовалась в передних отделах в 5 случаях, в переднебоковых – в 4 и поражала ветвь и суставной отросток в 3 случаях. Ни в одном случае не проводилось химио- или лучевой терапии перед операцией. В связи с распро- страненностью опухолевого процесса в объем уда- ляемых тканей вместе с сегментом нижней челюсти включались прилежащие мягкие ткани дна полости рта и слизистая оболочка полости рта. Таким обра- зом, после удаления опухоли требовалось замещение комбинированного дефекта, включающего сегмент нижней челюсти, слизистую оболочку дна полости рта и мягкие ткани дна полости рта. В 21 случае не отмечалось опухолевого роста по краю резекции после удаления опухоли. В результате реконструк- ций получены следующие результаты: в 2 (16,7%) случаях отмечался полный некроз трансплантата в связи с тромбозом микроанастомозов. В обоих случаях потребовалось удаление трансплантата и замещение дефекта перемещенным пекторальным лоскутом. В 1 случае возник некроз кожной площад- ки, а в 2 – краевой некроз кожной площадки. У 3 (25%) пациентов возникли осложнения в донорской области. В 1 случае была гематома, в 2 – инфици- рование раны. Во всех случаях заживления раны удалось достигнуть после консервативного лечения. В 3 случаях дефект нижней челюсти включал ветвь нижней челюсти с суставным отростком, в связи с чем потребовалось его восстановление. В 1 случае для этого использовался титановый эндопротез су- ставного отростка, а в 2 случаях суставной отросток моделировался из костного фрагмента лоскута. Во всех случаях удалось добиться хороших функцио- нальных результатов. Для оценки жизнеспособности трансплантата использовалась визуальная оценка кожного фрагмента, УЗДГ микроанастомозов, радиоизотопное исследование костного фрагмента. Эстетический результат оценивался на основании заполненных пациентом опросников и фотогра- фий, выполненных до и после операции. Опросник учитывал способность находиться в общественных местах без маскирующих приспособлений, подте- кание слюны, смыкание губ, общую оценку эсте- тического результата пациентом, наличие болевого синдрома, возможность жевания и речи. В группе, где выполнялась реконструкция, у 8 (66,7%) паци- ентов отмечен хороший эстетический результат, у 2 пациентов (16,7%) – удовлетворительный, а еще 2 пациентам потребовалось удаление трансплантата. Функциональный результат также оценивался на основании опросников. Важную роль в достиже- нии хорошего функционального результата играетстоматологическая реабилитация, без которой невозможно полное восстановление функции жевания. В настоящее время применяются остео- интегрированные титановые имплантаты, а также разнообразные съемные и несъемные протезы. Внутрикостные титановые приспособления, уста- навливаемые в костный лоскут с последующей интеграцией в него зубных протезов, могут обе- спечивать фиксацию и распределение нагрузки зубных протезов, минимизируя риск повреждения слизистой оболочки. К сожалению, из-за высо- кой стоимости этот метод пока доступен не всем пациентам. Стоматологическая реабилитация выполнялась 3 пациентам. Различные зубные про- тезы, фиксирующиеся к остающимся зубам, – это более доступный метод, также позволяющий до- биться приемлемых функциональных результатов. В группе пациентов без реконструкции эстетиче- ские и функциональные результаты были значи- тельно хуже. Выраженность нарушений зависит от локализации дефекта. Максимально выраженные нарушения формируются у пациентов с дефектом в области подбородочного отдела. Функциональ- ные и эстетические результаты в данном случае плохие (7 пациентов). Формируется выраженная деформация лица, нарушаются функции речи и жевания. Данная группа пациентов впоследствии не может находиться в общественных местах без маскирующих дефект приспособлений, работать. В то время как дефекты ветви и боковых отделов тела нижней челюсти сопровождаются менее вы- раженными нарушениями (10 пациентов). Четырем пациентам назначена послеопераци- онная химиотерапия препаратами доксорубицин, цисплатин, ифосфамид. Однако малое количество пациентов и короткий период наблюдения не позволяют судить о результатах химиотерапии. Химиотерапия назначалась пациентам до 50 лет со степенью злокачественности G2 и G3. Прогрес- сирование заболевания отмечено у 17 пациентов (58,6%): у 11 (37,9%) выявлен рецидив в области полости рта, у 4 (13,8%) – рецидив и метастазы в легкие, у 2 (6,9%) – только метастазы в легкие. Рецидив выявлен у 5 (41,7%) пациентов из группы, где выполнялась реконструкция, и у 8 пациентов (47,1%), где реконструкция не выполнялась. 9 из 13 пациентам с рецидивами выполнены повтор- ные хирургические вмешательства по удалению опухоли. В 3 случаях потребовалось удалить пере- саженный трансплантат, так как он располагался в области рецидива, а в 2 случаях удалось сохранить лоскут. При метастазах в легкие в 2 случаях выпол- нялась торакоскопия с удалением метастатических очагов с последующей химиотерапией. Оба паци- ента живы. В случаях, когда проводилось только консервативное лечение, ни один из пациентов не пережил 1 года. Клинический пример Представляем клинический пример. Пациент- ка С., 63 года, с диагнозом «вторичная остеосаркома нижней челюсти». В 1997 году пациентка получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака языка. В марте 2007 г. отметила боли и припухлость в об- ласти передних отделов нижней челюсти. В течение 5 мес лечилась у стоматолога по поводу эпулиса без эффекта. Обратилась в РОНЦ, выполнена биопсия образования нижней челюсти. При пересмотре ги- стологических препаратов – хондробластическая остеосаркома G2. Опухоль располагалась в перед- небоковых отделах нижней челюсти, разрушала кортикальный слой и распространялась на приле- жащие мягкие тканиВыполнена операция: сегментарная резекция нижней челюсти (полностью удалено тело нижней челюсти, включая угол слева) и мягких тканей дна полости рта. Сформировался комбинированный де- фект, включающий кость и слизистую оболочку по- лости рта. Также выделены и клипированы лицевые артерия и вена с целью последующего наложения микроанастомозов. Для реконструкции дефекта использовался мало- берцовый лоскут. В данном случае он был выбран в связи с наличием протяженного комбинированного дефекта и необходимостью выполнять 4 остеотомии для воссоздания формы подбородочного отдела нижней челюсти. Рана зажила первичным натяжением, не отмеча- лось осложнений в донорской области. Пациентка выписана из стационара на 14-е сут. Гистологическое заключение: остеобластическая остеосаркома G2. Дополнительного лечения после операции не назначалось. В настоящее время паци- ентка без признаков прогрессирования заболевания. В краях резекции признаков опухолевого роста не выявлено. Срок наблюдения составил 3 года.Далее представлен пример использования под- вздошного трансплантата для замещения передне- бокового дефекта нижней челюсти. Заключение. Отсутствие патогномоничных сим- птомов заболевания и онкологической насторожен- ности врачей (чаще всего стоматологов) объясняет характер запущенности опухолевого процесса у больных остеосаркомой нижней челюсти. Молодой

возраст больных, такие клинические проявления, как онемение подбородочной области и подвиж- ность зубов, должны насторожить специалиста в отношении онкологического характера заболевания и явиться поводом для назначения специальных обследований (ортопантомография, тонкоиголь-гольная или открытая биопсия) либо направления больного к онкологу. Микрохирургические методы реконструкции позволяют замещать любые по про- тяженности и составу дефекты и получать хорошие эстетические и функциональные результаты. Одна- ко выполнение таких операций возможно только вкрупных специализированных центрах при наличии соответствующих специалистов и оборудования. При тяжелых соматических заболеваниях возможно проведение реконструкции титановыми пластина- ми при условии наличия достаточного количества окружающих мягких тканей для укрытия пластины. Данный метод может дополняться перемещением кожно-мышечных лоскутов из прилежащих ана- томических областей. Для достижения хорошего функционального результата должна производиться стоматологическая реабилитация. Перспективы применения в онкологии дистракционного остео- синтеза, модульных эндопротезов, а также костных факторов роста пока неясны и требуют длительных клинических исследований. Выполнение микро- хирургических реконструкций не влияет на онко- логические результаты операций и не увеличивает время заживления раны. Выполнение и КТ, и МРТ является обязатель- ным для определения объема резекции, так как эти два метода дополняют друг друга. В некоторых случаях МРТ показывает большую распространен- ность опухоли по костномозговому пространству нижней челюсти, чем КТ. На эти данные следует ориентироваться при выполнении сегментарной резекции. Несмотря на отсутствие точных данных об улучшении результатов лечения, в случае высоко- злокачественных форм остеосаркомы нижней че- люсти проводится адъювантная химиотерапия. При рецидивах остеосаркомы выполняются операции часто с резекцией трансплантата без последующейреконструкции. Несмотря на выраженные эстети- ческие и функциональные нарушения, возникаю- щие после таких операций, это может приводить к длительной ремиссии. Метастатическое поражение легких (часто в виде отдельных очагов) является показанием для выполнения торакоскопической резекции легкого или торакотомии и атипичной резекции легких. Данныеоперациитакжемогутприводитькдлительнойремиссии.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Osteosarcoma of the jaws: a review of literature and a case report on synchronous multicentric osteosarcomas. World Journal of surgiacal oncology. 2012, v. 10, p. 240. 2. Osteosarcoma of mandible: a case Report and Review of literature. Anitha Bojan. Oral surgery. 2001, v. 91 (4), p. 445- 451. 3. The fibula free flap for postresective reconstruction of the mandible in patients with advanced head and neck cancer Adam Maciejewski, Cezary Szymczyk, Janusz Wierzgoƒ, Stanislaw Poltorak. NOWOTWORY. Journal of oncology. 2004, v. 54, No. 2, p. 124-129. 4. Pre-operative planning for mandibular reconstruction – A full digital planning workflow resulting in a patient specific reconstruction. Harald Essigt, Head & Neck Oncology. 2011, v. 3, p. 45. 5. MANDIBULAR RECONSTRUCTION. Department of Otolaryngology. 1997, April 23. 6. Reconstruction of mandibular defects – clinical retrospective research over a 10-year period. Majeed Rana. Head Neck Oncol. 2011, v. 3, p. 23.

Добавить комментарий

Your email address will not be published. Required fields are marked *